管理危重症成人生理困难气道.docx

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1、管理危重症成人生理困难气道危重症成人的气道管理（即气管插管）长期以来一直被认 为是技术上困难的。众多患者和环境特异性因素共同增加了常规 喉镜检查和其他气道入路的难度。然而，重症监护环境中的插管 受益于最初为在程序环境中应用而开发的设备和技术的进步：算 法方法、视频喉镜检查、声门上气道和其他辅助手段。它们在重 症监护环境中的应用有助于提高气道管理的可及性和安全性。在缓解技术难题中，危重症成人气管插管的潜在生理困难成 为新的焦点。由于器官功能障碍或危重疾病的其他表现，包括意 识改变、呼吸衰竭和休克，这些患者通常需要确定性气道管理。 这些和其他病理生理状态会增加与镇静（即诱导）药物及其血流 动力学后

2、遗症、气管插管期间呼吸暂停和/或过渡到正压机械通 气相关的风险。因此，在危重成人中成功的气道管理需要规划和 执行减轻潜在技术和生理困难的策略。不良结局和风险因素尽管临床医生长期以来一直直观地熟悉危重症成人气管插 管的挑战和结果，但高质量的前瞻性证据已经出现，有助于促进 我们对全球实践和结果的理解。危重症成人气管插管的结果是什么直到最近，不良事件发生率的估计还依赖于从有时是回顾 性和/或单中心研究的异质性研究中推断出来。认识到这些局限 性，文献表明，危重成人气管插管与大约30%的心血管不稳定 风险、20%的低氧血症风险和2-4%的心脏骤停风险相关。英国 皇家麻醉师学院第四次国家审计项目（NAP4

3、）研究了 2008年2009 月至5年4月英国的气道并发症，是发表时规模最大的气道管理 并发症研究。在其他发现中，NAP4确定重症监护室（ICU）是与 气道管理相关的潜在可避免死亡最多的环境。底失败更大。 因此，ICU中的气道管理已经扩展到包括气管插 管期间生理侵入的准备和管理。 范围的扩大带来了额外的复杂 性和细微差别，需要将多个关键概念整合和临床应用到每次气道 管理中2021年，人们期待已久的了解危重病人气道管理的影响和 最佳做法的国际观察研究（INTUBE） ”的结果公布，这是一项在 29个国家的197个中心连续8周对危重病成人进行气管插管的前 瞻性研究，观察时间为2018年10月1日至

4、2019年7月31日。 在纳入的2964名患者中，最常见的气管插管指征是呼吸衰竭 （52.3%）、神经系统损伤（30. 5%）和心血管不稳定（9.4%） o 心血管不稳定-定义为收缩压（SBP ）至少一次65niniHg , SBP30分钟，新的或增加的对血管加压药的需求，和/ 或需要液体快速输注15ml/kg一是最常见的不良事件，发生在 42. 6%的插管中。其次是严重的低氧血症一定义为氧饱和度（Sp02） 80%占9.3%,以及心脏骤停占3.1%。在H72例心血管不稳定 事件中，1053例（89.9%）涉及需要新的或增加的血管加压药。哪些病人处于危险之中？认识到与气道管理相关的风险可能是由

5、于技术和/或生理上 的困难，预测不良结果需要考虑这两个因素。MAC0CHA评分就是 一个例子，它包括了预测插管困难的解剖学和生理学特征，并已 被纳入相关指南（表1）。尽管MAC0CHA评分已经得到验证，但 在INTUBE研究中，如果将其分为3或三3,与不良事件无关。在 多变量分析中，与不良事件相关的因素包括年龄、心力衰竭史、 血液学恶性肿瘤史、作为插管指征的心血管不稳定，以及其他血 流动力学损害的特征。心血管衰竭的危险因素（例如心脏骤停）也已被探索。Perbet 等人对用于推导和验证MAC0CHA评分的队列进行二次分析，将高 龄和更严重的危重疾病确定为心血管衰竭的危险因素。随后，De Jong

6、等人发现低血压、低氧血症、缺氧前期、肥胖和年龄75岁 是心脏骤停的相关危险因素。Halliday等人在一项试验数据的二 次分析中发现，低血压、插管前需要血管加压药、年龄和肝硬化是前10大危险因素。右心室功能障碍也是一个越来越受重视的 危险因素，因为气体交换扰动、酸碱状态和胸内压都可能导致心 血管衰竭。一项INTUBE的二次分析显示，心血管不稳定的危险 因素包括年龄、血压降低、血氧饱和度降低和丙泊酚给药。血流动力学优化鉴于心血管不稳定是当代危重症成人气管插管的主要风 险，其预防和管理是自然的临床重点。此外，心血管不稳定以及 其他不良的围插管事件与ICU死亡率独立相关。有最佳的诱导剂吗？危重症成人

7、气管插管的最佳诱导剂（如果有的话）仍存在 争议。临床经验表明，任何药物都有可能发生血流动力学崩溃, 这突出了临床判断的重要性。然而，动物研究的外推药代动力学 模型显示，在休克情况下，某些药物（例如依托咪酯）比其他药 物（例如丙泊酚）需要的剂量减少更少。丙泊酚是INTUBE中最 常使用的诱导剂（41.5%）,其次是咪达嗖仑（36. 4%）、依托咪 酯（17. 8%）和氯胺酮（14.2%） o在总共109. 9%的插管中,大约 10%的患者接受了不止一种诱导剂。在上述INTUBE的二次分析中， 治疗概率加权的因果效应推断逆概率法表明，丙泊酚给药是与心 血管不稳定或崩溃独立的唯一变量。这一发现与既往

8、检查和临床 经验相似，推荐将依托咪酯和氯胺酮作为危重成人的一线诱导药 物。依托咪酯，据说比其他任何诱导剂都要好，继续引发激烈的 争论。Matchett等人最近报告了紧急气管插管用依托咪酯和氯胺 酮的试验结果，其中801名患者被随机分配接受依托咪酯或氯胺 酮进行紧急气管插管。结果Kaplan-Meier曲线出现了分歧，因 此随机接受依托咪酯的病人在第7天的死亡风险明显较高，而在 第28天的风险则不明显。依托米多的倡导者从第28天的这种趋 同推断出非劣质的结果，而其反对者则推断出可避免的伤害风险。在EvK试验中接受氯胺酮治疗的患者中，25%的患者在 诱导后心血管衰竭持续，而接受依托咪酯治疗的患者为

9、17. 4% （平均差异7.6%, 95% CI 2-13） o强调选择诱导剂和剂量所涉 及的临床判断，EvK试验中诱导剂剂量存在很大异质性，这可能 影响了结局，因为剂量不标准化。氯胺酮具有拟交感神经特性， 但也被发现在体外发挥剂量依赖性负性肌力作用。氯胺酮可能越 来越受欢迎，因为它占欧洲bougie试验中诱导剂的68%,但受 地理影响的临床实践模式似乎也会影响诱导剂的选择，例如，在 一项相关的北美试验中，氯胺酮仅占诱导剂的24%。液体的作用是什么？虽然气管插管是最常见的ICU手术之一，但液体管理是最 常见的干预措施之一。认识到诱导剂引起的低血压风险和/或过 渡到正压通气，插管前补液有合理的生

10、理学依据。诱导剂的血管 舒张可能被抵消，即使在胸内压升高的情况下，静脉回流到心脏 的时间也可能增加。然而，两项试验尚未证实有利的临床效果。 在PrePARE中，研究了 500毫升晶体液栓塞对心血管衰竭这一主 要结果的影响；没有明显的影响，但在插管期间接受正压无创通 气（NIV）或球囊面罩通气的患者中，有受益的暗示。在一项招 收了 1067名患者的实用性随访试验中，对这一人群进行了专门 研究，同样，500毫升的晶体液快速输注对心血管衰竭的主要结 果没有影响。血管加压药的作用是什么？目前还缺乏证据来说明血管抑制剂的最佳选择和使用方法。 然而，鉴于心血管不稳定伴随着相当大比例的气管插管，因此应 将立

11、即提供血管加压药作为常规准备的一部分。无论是预防性使 用还是应对低血压，这些药物的立即准备保证了不稳定的发展和治疗之间的短暂时间。血管加压药已被纳入并研究为围插管 bundles的组成部分，并且正在进行一项试验，以比较预防性血 管加压药与液体快速输注的功效。缓解低氧血症低氧血症是与成人重症患者气管插管相关的第二大常见不 良事件。在诱导和插管之间保持足够的氧合，有时称为呼吸暂停 间隔，是安全气道管理的一个关键因素。急性或慢性肺部疾病加 上对吸气的担忧，限制了传统的预吸氧策略的有效性，并降低了 对某些救援方法的热情。标准的预氧合策略是否足够?传统的预氧合方法往往不能有意义地延长安全的呼吸间隔， 特

12、别是对于基线气体交换受损的病人。对气道管理试验数据的二 次分析显示，诱导时的SP02与气管插管时的最低SpO2之间几乎 是线性比例关系。Mort等人在一项研究中举例说明了这一 点。 其中34名连续的重症患者在气管插管前通过成人复苏袋 进行100%吸入氧分数(Fi02)预氧合8分钟，并进行系列动 脉血气分析。 从0到4分钟，平均Pa02从大约62 mmHg增 加到84 mmHg,从4到8分钟，平均增加仅为9 mmHg,四分 之一的患者表现出Pa02降低，可能是由于肺不张。无创通气怎么样？与传统的预氧合相比，NIV与气管插管期间的氧合改善有关, 不良事件较少。正压可能有助于克服在高Fi02和无支持

13、自主呼 吸的预氧合过程中发生的吸收性肺不张。尽管有这些优势， INTUBE表明NIV在临床实践中的使用并不频繁，尽管并非所有 患者都可能需要先进的预氧合方法。从推测的角度来看，更广泛 采用存在几个潜在障碍。一个可能是从头开始支持所需的时间或 其他难以实施的障碍。另一个是面罩接口必须在气道仪器之前移除，此时氧气输送会中断。最后，NIV可能会有胃胀气和误吸的 风险，这将在随后讨论。呼吸暂停氧合的情况如何？高流量经鼻氧气的优点是鼻界面不显眼，可以在气道管理期 间保持这种状态。因此，高流量经鼻吸氧是在气道管理过程中实 现预氧合和呼吸暂停氧合的一种方式。这种双重功能也使文献解 释复杂化，因为大多数研究在

14、气道管理期间继续使用高流量鼻氧。 同样，研究使用了不同的设备，每个设备都具有不同的最大流量 能力（例如，15与60 1/min）。认识到这些潜在的局限性后，荟萃分析表明，使用高流量经 鼻氧气进行预氧合至少不劣于传统方法。荟萃分析还表明，高流 量经鼻吸氧的功效与呼吸衰竭的严重程度有关，随着呼吸衰竭严 重程度的增加,其影响有限，例如，通过Pa02/Fi02 （P/F）比 率来衡量。因此，在比较高流量经鼻吸氧与NIV的疗效时，必须考虑 基线低氧血症的严重程度。在FLORALI-2试验中，Frat等人报 告说，使用NIV预氧合的患者中有24%的SpO2 80%,而使 用高流量经鼻氧气预氧合的患者中有3

15、5% （调整后的比值比为 0. 56 95% CI） 0. 32 - 0. 99） o 0PTINIV 试验在 50 名平均 P/F 比为122的患者中探索了高流量鼻氧和NIV的组合，发现接受 联合干预的患者在插管期间保持高于仅NIV组的患者的Sp02o相对于呼吸衰竭的严重程度，高流量鼻给氧对呼吸暂停氧合 的疗效。相对风险表明严重低氧血症（定义为Sp02）的发生率降 低 80%. o应该避免面罩通气吗？在存在急性呼吸衰竭的情况下，危重病人有误吸和潜在的严 重误吸后遗症的风险。快速续贯插管（RSI）避免面罩通气，长期以来一直被认为有助于最大限度地降低误吸风险，尽管支持 证据有限。此外，RSI本身

16、可能会给严重呼吸衰竭患者带来与 诱导剂选择和剂量以及低氧血症风险相关的风险。PreVent试验比较了 401位主要结局为最低Sp02的危重患 者在诱导和气管插管之间的间隔期间使用球囊面罩通气与避免 通气。与对照组相比，球囊面罩通气组的Sp02更高(96%对 93%) , Sp02 80%的发生率较低(10.9%对22.8%)。报告的 总体误吸率为3.2%。PreVent的结果虽然不是为了严格检查误 吸等安全结果而设计或提供动力，但它挑战了必须严格避免面罩 通气的教条，并支持临床医生选择使用球囊面罩通气来安全地缓 解呼吸暂停期间的低氧血症。对试验数据的二次分析还表明，与 呼吸暂停氧合相比，球囊面

17、罩通气可能与插管期间更高的氧饱和 度相关。一次成功无论准备工作多么有力，气管插管的时间都可能是有限的。 在视频喉镜检查之前的时代，人们发现多次尝试进行气道管理会 使患者面临更高的不良后果风险。在INTUBE中，两次或多次插 管尝试同样与主要不良事件风险增加有关。特别是，严重低氧 血症的风险从一次尝试的约5%增加到两次尝试的20%以上， 以及三次尝试的超过30%o是时候普遍采用视频喉镜了吗？在经历了大约一个世纪的直接喉镜检查后，视频喉镜检查越 来越受欢迎，其倡导者欢呼这是一个新兴的护理标准，其反对者 则哀叹失去了对其他方法的熟悉。视频喉镜是对一组不同设备的 统称：(1)具有传统弧形刀片轮廓的设备

18、；(2)具有超切线刀片轮廓的设备；(3)具有整体通道的设备，用于管道通过。对一种设备或类 别的熟练程度不一定能立即转移到另一种设备上。对222项多种 环境下的视频喉镜试验进行的最新荟萃分析发现，任何设计的视 频喉镜都能减少插管失败和并发症的概率，而高切线设计在那些 有困难气道特征的人中表现良好。在ICU视频喉镜检查试验中， 视频喉镜检查似乎也与改善首次插管成功率有关。虽然关于视频喉镜的功能和局限性的扩展讨论超出了本综 述的范围，但三个关键点值得强调。视频喉镜通常提供声门的优 越视野。然而，出色的气道可视化并不能消除通过培训和实践来 建立专业知识的需要。在使用传统剖面视频喉镜设备的受训者中, 培

19、训水平和专门的视频喉镜经验(即15次与口15次插管) 被确定为危重成人插管首次通过成功的独立预测因素。根据麻醉 学的经验，超角度设备可能具有更陡峭的学习曲线，需要进行70 次以上的插管才能掌握。通道设计本质上有助于管道放置；然而， 无论是传统外形，还是超角度装置，都需要探针来可靠地促进气 管插管的放置。如果没有探针或足够的特定设备专业知识，与视 频喉镜相关的任何优势都可能无法实现，导致气道管理时间延长 和不良事件风险增加，尽管声门可视化良好。插管附件和清单如何？尽管视频喉镜越来越受欢迎，但直接喉镜在世界范围内仍然 很普遍，占INTUBE中插管的81. 5%o由于相关风险，气管插 管管芯的常规使

20、用在国际上也存在差异，这些风险虽然不常见， 但可能很严重。最近的STYLET0试验报告说，使用直接喉镜 和管芯插管的患者的首次通过成功率为78.2%,而在没有管芯插 管的患者中，首次通过成功率为71.5%0999例纳入患者中，管芯针组喉部损伤2例，纵隔损伤1例，食管损伤2例，对照组 喉部损伤2例，气管损伤1例。对于习惯使用管芯的临床医生，BOUGIE后续试验的结果表明，气管导管引导器（即探条）在通 常情况下可能无法提供优势。已发现清单和其他类似的认知辅助工具可以提高在压力 大的临床环境中对复杂的多步骤过程的依从性。结合生理优化 的ICU插管检查表已被证明可以改善小型研究的结果。 詹兹 等人进行

21、了插管检查表的唯一随机试验，并证明插管期间最低氧 饱和度或血压没有差异；然而，该清单不包括与生理优化相关 的准备步骤。同样，最近对11项研究（包括3261名患者）进行的荟萃 分析发现气道检查表与改善的临床结果之间没有关联。尽管这 些发现有些令人沮丧，但考虑到危重疾病似乎越来越复杂以及 ICU气道管理给患者带来的严重风险，进一步开发和评估包含生 理困难准备的检查表是一个重要的调查途径。是时候采用新方法了吗？某些处于极端生理状态的患者可能无法耐受紧急气道管理 的部分或全部传统方法，包括镇静剂、呼吸暂停和正压通气。患 有严重呼吸衰竭、晚期休克、RV衰竭和难治性酸中毒的患者风 险特别高。 在这种情况下，可以考虑清醒插管； 然而，一些 在其他情况下（例如，程序环境）没有实践经验的重症监护医师 可能不熟悉相关技术。清醒气管插管、清醒过渡到体外支持和 其他此类途径的培训代表了我们在管理具有生理挑战性的场景 中持续发展的潜在富有成效和重要的途径。结论ICU中的气管插管是一种常见且短期的手术，会给患者带来 风险，也给重症监护医生带来挑战。时间和奉献精神导致了气 道管理技术方法的发展和完善。在这个现代时代，生理上的损 害对危重成人气道管理期间的患者安全构成的风险比插管的彻