医院医疗质量安全隐患自查整改报告.docx

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1、医院医疗质量安全隐患自查整改报告我院根据*人民政府办公室下发关于医疗质量安全隐患排查活动月的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根 据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案 和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心 制度的落实，检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方 案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我

2、们通过开会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各有关人员签订安全责任书。加强了法律、法规及规章制度 的培训和考核。举办了 “医疗质量安全”等培训。安全检查 结束后，院领导认真研究分析检查中发现的问题，找出核心 问题和整改措施，然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量 的提高。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起 的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。Ui能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组 织护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、 依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业 务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。树立人性化服 务理念，确保将患

3、者知情同意落到实处。对围手术期患者实 施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重 视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）卫生院感染管理。根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了卫 生院感染控制小组。我院根据实际情况和任务要求，每年制 定卫生院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每 年召开卫生院感染管理会议，总结近期卫生院感染管理工作 情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一 时期的工作重点。加强了卫生院感染管理知识的培训，不断 提高医护人员的卫生院感染控制和消毒隔离意识。认真开展 了卫生院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染 率，从未发生院感暴发流行现

4、象。加强了一次性使用用品的 管理。严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一 次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放, “三证”齐全。按需领取，做到先用，有效期内使用。一次 性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市 场。二、存在问题:（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、 病例讨论制度等核心制度有时不能很好地落实，病例讨论还 有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风 险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的 风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象。个别医务人员抗菌药物使用不合

5、理，普通感冒也使用抗 生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高, 时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的像记流水账。（四）我院存在的安全隐患主要是配电房设备老化，原 来的配电箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因及时发现， 未造成严重后果。三、整改措施:（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就很难保 证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高

6、医疗质 量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的 基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有 使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法, 才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训 全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量 的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制 度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设， 汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学 习医院工作人员岗位职责医院常用法律法规选编医 疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、 核心制度、人员职责，201x年5月份组织一次全员法规、制

7、度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务 人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、 安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工 作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定 要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。有关负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性, 保证每月进行一次考核，这对提高医务人员的技术水平至关 重要。3、加强病案质量的管理。要

8、进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办 法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强卫生院感染的监控。要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、 环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染 管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院 感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到卫 生院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人 控制环节。发挥卫生院感染控制小组的职责，配合院感小组 积极开展工作，杜绝院感事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通 知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控

9、围手 术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培 养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首 在立品“，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要 树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲 的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。 每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容， 要真正树立起“以人为本”“以病人为中心”的理念，要真 正做到将病人当成自己的亲人，

10、不谋私利。2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有 好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出 发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高 于一切。绝不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、 推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合， 不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人 打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把 自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在卫生院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀, 被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全 感并渴

11、望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社 会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以 解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度 和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护 士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和 有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程 中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家 属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传 达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员 必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主 动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流 病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误 解甚至引起医疗纠纷。（五）我院已经申请上级领导更换配电设备及部分老化线路。