广西师范大学附属中学新生健康卡及安全承诺书.docx
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广西师范大学附属中学新生健康卡及安全承诺书姓名性别男/女年级/班级家庭详细住址家长联系电话假期是否前往疫情中高风险地区是否接触过疫情防控重 点地区高危人员身体健康状况记录日期当日所在地体温健康情况其他症状例：2021年8月x日例：桂林市XX区例：36.7例：正常例：无2021年8月7日2021年8月8日2021年8月9日2021年8月10日2021年8月11日2021年8月12日2021年8月13日2021年8月14日2021年8月15日2021年8月16日2021年8月17日2021年8月18日2021年8月19日2021年8月20日安全承诺本人承诺：我已知晓学校发布的防疫要求，并严格按照相关要求执 行。我将如实填写健康卡，保证所填信息真实、准确。如因隐瞒病 情及接触史、离桂史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的 法律责任，自愿接受治安管理处罚法传染病防治法和关 于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见 等法律法规的处罚和制裁。家长签字:本人签字:
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