集束化方案管理预防患者重返ICU的效果观察.docx

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1、集束化方案管理预防患者重返ICU的效果观察【摘要】目的探讨集束化管理方案在预防患者重返ICU中的应用效果。方 法按时间顺序选择我科2022年1月至2022年12月转出的患者860例分为对照 组和集束化组。2022年1月至2022年12月转出患者420例为对照组，在患者转 出时采取常规转出护理；2022年1月至2022年12月转出患者440例为集束化组, 在患者转出时采取集束化方案管理。统计两组患者转出ICU后24小时重返率、 总的重返率、死亡率及住院天数。 结果运用集束化方案管理后，集束化组患者 转出ICU后24小时重返率、总的重返率、死亡率及住院天数明显低于对照组(P0.05）o入选标准：在

2、住 院期间入住ICU两次及两次以上者（包括一位转出后在原病房心跳骤停来不及转 运的死亡患者）。2方法2.1 对照组对照组采用常规出科管理方法。即由ICU医生下达出科医嘱，护士与接收科 室电话确认转科时间和床号并电话通知家属，准备转科用物，清点患者物品，填 写病情记录和出科小结，转科。2.2 集束化组集束化组采用集束化管理方案。1 .2.1患者准备全面评估。由ICU医生和接收科室医生当面对患者进行全 面评估，确认可以转科，杜绝单方医生决定或者电话决定，严格把握转科指证。 普通病房护士由于其护理对象的不同，对人工气道的护理方法和经验都比较欠缺, 因此有人工气道的患者原则上在拔除人工气道后在转出，避

3、免因气道护理不到位 而重返ICUo做好心理疏导。告知转运过程，消除患者疑虑和紧张情绪，取得 患者允许和配合。指导床上活动和有效咳痰，提高患者的自我调节能力和信心。 妥善固定各种导管。包括胃管、各种引流管、尿管、造瘦管等，胸管用双把血 管钳对夹坚固。保持呼吸通畅。出科前指导患者咳净痰液，必要时赋予辅助吸 痰，避免途中咳痰。2 . 2.2家属准备 告知家属转运的风险和必要性，取得家属的理解和允许。告知家属转运后的注意事项和需要准备的生活物品，教会家属基本的护理知识。在ICU期间，患者的所有护理工作全是由ICU护士承担，家属未参预。普通病房 由于护理人员不足、护理工作繁忙等原因，患者的基础生活护理基

4、本全都落在家 属身上，家属在此期间的护理也同样至关重要。2. 2.3转运物品准备 充分准备转运途中所需的药品和用物。详细评估后 选择合适的吸氧装置，必要时准备便携式监护系统、吸痰器等。途中不要住手静 脉输液，将滴数调至合适速度。需要使用微量输注泵的药物途中继续使用，特别 是使用血管活性药物时杜绝擅自停药，并估算途中药物使用量，防止途中药物输 完。子细清点患者物品。包括各种影像资料等，防止遗漏引起不必要的纠纷。2. 2.4规范交接班科室制定详细的转科流程。切记3个必打电话：电话 联系接收科室，以便做好准备；电话联系后勤派遣转运电梯，杜绝等电梯时间过 长，造成氧气不足影响患者呼吸情况，此外也会给患

5、者及家属带来焦虑情绪降低 满意度；电话联系家属，转运患者必须取得家属知情允许。科室设计科学简便 的出科小结和转运交接单。出科小结和转运交接单必须遵循简单便于执行但又有 足够信息量的原则，可互为补充。我科出科小结内容主要包括患者姓名、住院号、 手术方式、转运时间、ICU住院日、普通病情、各种管道的部位和留置时间及刻 度、目前饮食及排泄状况、皮肤情况等；转运交接单内容主要为患者姓名、住院 号、私人物品、影像资料、出科带药种类及剂量、接收科室、转运时间、交班者 及接班者等。出科小结放病历里随患者走，转运交接班带回ICU以备查验。双 方医护人员详细交接班。ICU必须派遣患者管床医生和护士转运患者，不可

6、派遣 进修人员或者学生，也不可派遣非管床医护人员。防止对患者治疗护理不了解造 成交班不清，影响患者的连续性治疗护理。接收科室管床医护人员必须一起到场, 双方当面详细交接清晰，既防止交接内容遗漏，也可及时发现治疗和护理上的问 题及时商讨解决，特别是ICU护士应指导接收科室护士如何做好咳痰护理等重点 护理项目，体现继续治疗和护理的连续性。2. 2.5加强继续监护接收科室对患者继续监测生命体征至少48小时。护士 加强巡视，随时与家属沟通，指导护理方法，掌握病情变化，子细观察认真分析， 必要时监测血气分析。发现问题及时告知医生进行分析处理，将险情扼杀在萌芽 中。2. 2.6 ICU建立回访制度ICU选

7、拔业务能力强、综合素质高的骨干护士担任 回访护士。回访时间定为患者转出ICU后第二天下午，这个时间患者转入普通病 房已有一天，对普通病房的护理也有了一定的了解，这时回访，患者可以有针对 性的提出一些问题和疑虑，ICU护士可以对症下药给出解释和回答。2. 2.7加强危重症护理培训为提高全院护士的危重症护理水平，科室向护理部申请定期举办危重症护理 方面的知识讲座，礼聘院内外危重症专家授课；医院规定各临床科室必须有计划 的培训本科室医护人员危重症治疗和护理的知识和技能，定期选派骨干医生和护 士到ICU轮转学习，掌握危重症基本理论知识和操作技能，为危重患者转出ICU 后安全度过过渡时期提供专业保障。2

8、. 3评估方法统计两组患者转出ICU后24小时重返率、总的重返率、死亡率及住院天数。2. 4统计学方法所得数据采用SPSS18. 0统计软件进行分析。采用t检验，以P0. 01为差异 有统计学意义。3结果两组患者24小时重返率、总的重返率、死亡率及住院天数比较，集束化组 明显低于对照组，结果见表lo住院天数(d, x s)18. 253. 15(420)(4.29)集束化组(440)1 (0. 23)24 (5. 45)10(2. 27)15. 303. 67t1.21212, 32011.63513. 966P0. 0050. 0030. 0020. 0004讨论4.1掌握转出时机是预防患者

9、重回ICU的前提虽然ICU患者转科的条件和指证都有相关规定，但很大程度上仍取决于ICU 医生对患者情况的主观判断。加拿大学者研究也认为除了主观判断很少有证据能 匡助医生判断患者转出ICU的最佳时机，同时指出过早或者过晚转出ICU都会增加 患者30天死亡率2。我科规定患者转出前医生必须全面评估患者，患者须神志 清晰，精神状态较好，呼吸和循环稳定，尽量在拔除人工气道及住手使用血管活 性药物后在考虑转出。转出前查动脉血气分析，如结果不够理想则应取销转出， 不可勉强。以往ICU患者转出主要由ICU医生决定，集束化组采用由接收科室医 生、患者、家属及ICU医生共同参预决定，充分考虑各方意见，最终达成转科

10、意 向。不少患者和家属对ICU的性质及功能缺乏了解，有的可以转出却不愿意转出， 有的不能转出却又要求转出。徐绍莲等1研究指出昂贵的医疗费用使部份患者 过早的转出或者未能及时转入ICU,或者在ICU期间因经费原因未能得到积极有效 的救治使病情迁延，最终增加其死亡率。ICU感染严重是不争的事实，病情稳定 的患者滞留ICU会增加再次感染的风险；ICU不留陪限制探视无法满足清醒患者 对亲情的心理需求，患者病情稳定后心理和生理需求均增多，而医护人员往往更 加关注病情更严重的其他患者，造成患者产生被忽视感，易引起不满，使本来就 脆弱的医患关系更加紧张，导致满意度下降。本次研究中也发现部份患者和家属 对IC

11、U治疗和护理措施非常信任，过于依赖，不愿意转出。因此医护人员应向患者及家属详细解释入住ICU利弊，消除器疑虑，取得理解和配合，做好转入普通 病房的心理准备。4. 2连续性的治疗护理是预防患者重返ICU的保障制定并严格执行详细规范的医护交接班制度是保障连续性治疗护理的重要环 节。我院ICU重新修订了出科小结，并增加设计了转运交接单。使书面交接内容 更细致具体，确认交接完毕后双方签字，防止交接不清互相推委责任。交接班时 必须医护双方到场，避免惟独护士交接班而发生病情交接不许确、不全面，浮现 偏差甚至交接错误。在本研究中集束化组就规定交接班时必须双方科室医生和护 士同时到场交接。ICU交班医生和护士

12、在详细介绍病情、治疗、护理等情况时， 应对后续治疗护理提出可行性建议和意见，接收科室医生和护士应本着患者利益 至上的原则认真听取并执行，体现团结协作、密切联系的团队精神，保证患者治 疗护理的联贯性。国外研究显示医护人员面对面的交接班可减少错误的发生率 3o这种严格而又严谨的交接班同时也能赢得患者和家属的认可及信任，为后 续治疗护理取得患者及家属的积极配合，从而减少ICU重返率。4.3加强与患者及家属的沟通和指导是预防患者重返ICU的关键患者在从ICU过渡到普通病房的过程中，往往会浮现重置压力(Relocation stress),并影响转出后的治疗护理，给患者带来不良后果。重置压力是至患者 从

13、一个环境到另一个环境所产生的一系列心理紊乱综合征，典型表现为焦虑、恐 惧等负面心理变化。目生的环境、目生的医护人员、监护设备的减少、对普通病 房医疗护理的质疑、对ICU特殊护理的依赖等等均可引起重置压力。在患者转出 过程中，患者家属同样需要心理护理。家属因长期对付危重亲人早已心力蕉萃， 在加之ICU实行封闭式管理家属没有参预亲人的护理过程，对亲人转出缺乏足够 的应对信心和护理知识。因此转出时一，应向患者和家属加强心理疏导和护理指导。本研究中，运用集束化管理策略，采取了一系列有针对性的护理措施，结果 集束化组24小时重返率、总的重返率及住院时间均明显低于对照组，说明集束 化方案管理在ICU患者转

14、出过程中效果良好，值得临床推广。但危重患者本身的 基础疾病，还有年龄、体质、心理承受能力、社会支持系统、手术方式、感染等众多因素均会影响病程和转归，因此如何让ICU患者再也不重返ICU还有待更多 的研究。参考文献1徐绍莲，解绍芹.ICU转出病人重返原因分析及护理对策J.护理研究， 2022,26 (6)： 1500-1501.2陈桂英.加拿大研究发现患者转出ICU的最佳时间窗J.中国护理管理， 2022, 13 (17)： 7.3Groah L. Hand offs:a link to improving patient safetyJ. Assoc Oper Room J,2022,83(1):227-230.