xx县20xx年医保基金监管工作情况汇报.docx

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1、XX县20xx年医保基金监管工作情况汇报20xx年，在局领导班子的正确领导下，在局内各科室紧 密协作下，基金监管科以持续打击欺诈骗保专项治理为重点, 以四轮驱动、大数据分析、自查互查为手段，上下联动、多 措并举、扎实推进医保基金监管方式创新和医保医疗服务统 一规范，切实维护我县医保基金安全。现将今年有关工作情 况汇报如下：一、主要做法及成效（一）以制度管理为抓手，抓牢基金安全命脉。贯彻落实医疗保险基金绩效评价制度。根据XX省基本 医疗保险基金绩效评价管理办法（试行），我科室牵头开 展20xx年度XX省基本医疗保险基金绩效评价工作，并拟定 xx县2020年基本医疗保险基金绩效自评报告，分别对 基

2、金收入质量、待遇保障质量、基金支出效率、基金结余质 量、医疗协调质量、预算执行质量、基金监管质量7个方面 做出评价。持续深化行业协会自治制度。在“医保定点医药机构、 医师协会、护士协会”等行业协会的基础上，完成成制度健 全、职责明确、依法自治、监督有力的医保行业协会组织体 系，在宣传医保政策、推进医保改革、强化基金监管、服务 社会群众、加强行业自律、推动自身发展发挥积极作用。提 升医保基金综合协同监管，确保医保基金安全高效、合理规 范使用、平稳可持续运行。有效遏制“假病人” “假病情” “假票据”等“三假”欺诈骗保问题。构建XX医保基金内控制度。根据中华人民共和国社 会保险法社会保险经办机构内

3、部控制暂行办法医疗 保障基金使用监督管理条例XX省医疗保障条例的规定， 制定XX县医疗保险内部控制管理办法，旨在我县医疗保 障经办机构系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、 考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保障经办机构 各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保 障政策法规和各项规章制度的执行力，保证医疗保障基金的 安全完整，维护参保者的合法权益。内部控制由组织机构控 制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。（二）以常态监管为推手，推动基金安全运行的车轮。1 .大力开展外伤和大额票据核查。今年在县外医疗机构外伤住院共计12人，委托保险公 司核查反馈8人，对其

4、核查结果复查4人；今年我县产生大 额医疗费用共计105人，委托保险公司核查87人，对其核 查结果抽查30人。今年在县内定点医疗机构外伤住院共计 668人，其中单次医疗总费用5万元以下637人，核查41人； 5万元至10万元28人,核查6人；累计医疗总费用10万元 至20万元2人，核查2人；累计医疗总费用20万元至30万 元1人，核查1人；无累计医疗总费用在30万元以上人员。 共核查出外伤不符合医保基金支付9人，退回金额51万元； 涉嫌欺诈骗保移交公安机关处理2人，其中行政处理1人, 移送检察院1人，共追回医保基金4.54万元；申请法院强 制执行1人，涉及金额2. 77万元。2 .积极开展两定机

5、构检查。根据温州市医疗保险定点 零售药店专项治理方案要求，以全覆盖巡查、双随机抽查、 联合检查等方式对两定机构开展全覆盖检查、回头看检查, 达到进一步巩固前期专项治理效果，达到净化环境、震慑违 法犯罪的目的。目前我县专项治理共检查两定医药机构53 家，其中医疗机构21家、定点药店32家，检查159家次, 覆盖面达100%,其中违规责令整改10家，按规定予以暂停 医保服务协议。3 .督促两定机构开展自查自纠。根据xx省医疗保障局 xx省卫生健康委 关于开展全省定点医药机构规范使用医保 基金自查自纠工作的通知x医保联发【20xx】10号文件要 求，对我县21家定点医疗机构30家定点药店在2020年

6、6 月1日至20xx年4月30日期间的医保政策执行情况进行自 查自纠（2020年15月期间费用已在2020年7月底进行自查返退），查得违规10724例，总违规金额31. 62万（审核剔除9. 57万），退回22. 04万。4 .积极参与市医保组织的全市飞检工作。根据20xx年 温州市医疗保障局基金监管飞行检查实施方案通知的工作 部署，在局领导安排下参与全市飞检工作。以此次飞检为契 机，在工作中同乐清局同仁交流学习，积累丰富的飞检经验， 为即将常态化的飞检工作打好基础，也为我科室日常监管、 机构检查提供助力。（三）以数字化建设为能手，助力基金监管向智慧监管 蜕变。1 .及时完成市局部署的信用体系

7、建设任务。在市医保统 筹构建全市信用体系的背景下，我科室结合我县情况制定方 案、深入调研、收集有关素材、制定有关配套政策，将医保 医师、医保护士、执业药师和参保人员统一纳入温州市国家 医保基金监管信用体系建设，为参保人员医疗合理合法服务, 共同维护医保基金安全提供保障。目前已完成国家医保基金 监管信用体系建设试点各县（市、区）分解阶段性任务，完 成国家医保基金监管信用体系建设试点的制度建设、数据采 集、场景落地，完成参保人信用评级体系建设，对参保人信 用进行初步评分并生成XX参保人信用报告。2 .督促两定机构完成贯标改造。依照市局统一部署，于 6月完成国家15项标准编码系统改造和联调测试工作，目前 国家要求的相关标准编码已在我县53家定点机构正式运用。对于贯标的坚决执行为，既是对医院标准化结算的必然要求, 也是为我县医保系统的接入智慧医保做好前期准备工作。