北京理工大学学生学籍变动申请表.docx

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1、北京理工大学学生学籍变动申请表姓名学号学院/书院专业教学班级联系电话家庭 联系电话代办人及 联系方式学籍变动内容在校口降级（仅限降入低一年级勾选）口跳级（仅限跳入高年级勾选）口转专业（仅限同年级勾选）暂时离校口保留入学资格（仅限未入学的学生勾选）口休学（仅限暂时离校学生勾选）离校口放弃入学资格（仅限未入学的学生勾选）口退学返校口恢复入学资格（限已办理保留入学资格的学生勾选）口复学（限已办理休学的学生勾选）信息变更变更姓名变更民族口变更证件号口变更其他信息：原信息：申请变更为：学籍变动 原因（可另附专 门说明）申请人本人确认代办人确认（仅限非本人办理时填写）本人确认所填信息属实，特申请以 上学籍

2、变动。学生本人签字：年 月 日提示：非特殊情况不可代办，仅申请暂 时离校可代办，代办人仅限直系亲属或 校内师生。口本人受委托办理以上学籍变动手 续，确认以上信息属实，且为申请人真 实意图表达，并为此承担相应责任。口本人依照北京理工大学学籍管理 规定代为办理。代办人签字：年 月 日学生家长确认（仅限本科生申请休学/放弃入学资格 /退学时填写）接收学院/书院意见 （仅限本科生转专业时填写）家长签字：年 月 日负责人签字：年 月 日专业学院意见书院意见负责人签字：（盖章）年 月 日负责人签字：（盖章）年 月 日校医院意见：（仅限本科生因身体原因申请休学/复学时填写）签字：年 月 日教务部意见：签字：年 月 日教务学籍室受理情况：签字：年 月 日附加材料说明：1、受委托代办的，须附本人签字确认的委托授权书。2、因病申请休学的，请附校医院开具的诊断证明；病愈申请复学的，请附校医院开具的恢复健 康诊断证明。3、申请信息变更的，请附公安机关证明、身份证、户口本复印件、档案等能充分支撑变更理由 的材料。4、达到退学标准的学生将不能提出休学、降级、转专业等申请。