耳鼻喉科喉癌“一病一品”.docx

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1、喉癌“一病一品”一、喉癌患者“一病一品”护理框架入院时 热心接L入院介绍：工作人员、病房环境、设施使 用、规章制度、告知提醒2 .入院评估：入院护理评估、日常生活活动 能力评定（ADL评分表）、压疮、跌倒/坠床3 .专科评估：呼吸、营养评估、焦虑4,症状 护理：呼吸困难手术前耐心讲L讲解检查、化验：间接喉镜、纤维喉镜检查、 肺功能、CT、MRI等2 .讲解疾病知识耐心讲讲解术后体位、早期活动、管路保护、伤口 保护、饮食、并发症预防细心观观察感染、咽疹、出血、造瘦管脱管等并发 症I-； 帮助患者吞咽训练、发音训练，帮助恢复进诚心帮 食，指导交流方法L喉全切除术后造口护理：好气长存专科护理品牌T

2、2,喉部分切除术后气管切开护理：声气相通7出院时 温馨送 1.出院指导 2.送联系卡、提供7X24h小时专业咨询出院后 爱心访 电话随访出院患者，对问题给予指导(4)向患者解释术后饮食：喉部分切除术后，喉括约肌功能暂时失控，术后 都会有不同程度的误吸，会厌切除术后尤为明显。但此症为暂时性，经积极锻炼 后症状消失。术后宜进食较黏稠的食物，少量多餐，逐步适应。(5)术后告知患者不要随意调节系带的松紧度，预防皮肤破损和脱管。(6)出院时告知患者若出现感染、出血等症状时应及时就医。【细心观】观察异常情况。(1)定时测量生命体征，密切关注病情变化，预防感染。(2)注意观察患者颈部皮肤，如有肿胀、捻发音甚

3、至存在呼吸困难时，考虑 存在皮下气肿，必要时行X线检查。(3)观察患者呼吸状态，若存在胸痛、气急、憋气，可有咳嗽但痰少，甚至 不能平卧等症状，提示发生气胸，应立即协助医师行胸腔穿刺或行胸腔闭式引流 排除积气。(4)观察伤口敷料的渗透程度，注意伤口出血情况。(5)如果患者进食后出现阵发性呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染，偶见 咯血，考虑可能发生气管食管疼。【诚心帮】帮助恢复健康。积极与患者交流：责任护士应评估患者的文化程度，对于不能用文字交 流的患者应该教会其如何用简单的手势表达自己的意愿。如竖起大拇指一一感觉 很好，竖起小指 伤口疼痛，竖起小拇指 胸闷，憋气。单手上摆 床往 上摇，单手下摆一一

4、床往下摇等。可以用文字交流的患者，为其提供写字板、纸 和笔等，用文字表达需求。保证机体摄入充足的液体：如果机体液体入量不足，即使呼吸道湿化， 呼吸道的水分也会进入到失水的组织而处于失水状态，使气道分泌物黏稠，易形 成痰痂，因此需要保证机体充足的液体入量。保持呼吸道通畅：维持病室室温为2022回，湿度为55%65%, 24h内 持续8滴/分滴入0.9%氯化钠溶液，以稀释痰液，便于咳出。必要时给予吸痰, 严格无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。吸痰时采用封闭式气管内吸引可明显 降低感染。此外，建议在持续湿化时加热至3235回，不应超过40国，可促进蒸 汽吸入。保持套管通畅：气管切开后，若有分泌物咳出

5、，应立即用纱布擦去，保 持套管通畅。内管应定时取出清洗消毒，一般每46小时清洗一次，如分泌物 较多需增加清洗次数。(5)防止感染：至少每天更换伤口处敷料一次，在更换的过程中至少需要两 人共同协作，以尽可能减少气道并发症的发生。用0.9%氯化钠溶液、纱布清洁 切口周围皮肤，必要时遵照医嘱给予抗生素控制感染。对气管切开患者，应严格 控制探视,对患者实行保护性隔离。病房每次用紫外线灯照射30min,每天2次， 病房空气应流通，每天开窗通风，地面每天用2%过氧乙酸擦拭。每月常规做空 气培养检测一次，采样前开放门窗，以标准5点法采样即将5个营养琼脂培养基 分别布于房间四周及中央暴露15min,将培养基盖

6、好即送检。(6)防止套管脱出：气管切开早期应加强观察，气管切开后系带一定要结死 扣，松紧度以通过12指为宜，并且随着颈部变化情况及时调整系带松紧。应 经常检查套管是否在气管内，以免发生窒息。对于烦躁不安的患者可给予适当的 约束或应用镇静剂。(7)更换套管：术后1周内不宜更换外套管，以免气管前组织尚未形成窦道， 插管困难而出现意外，如必须调换时应做好相应准备。更换套管后，可每24 周更换、消毒一次气管外套管。气囊的护理：责任护士每班检查气囊压，应保持气囊压力维持在2530cmH2O,气囊压过低有可能造成不能有效封堵气道，造成气管插管漏气；气囊 压过高超过毛细血管压力时，可能造成气管局部缺血、狭窄

7、，从而导致局部炎症 和溃疡的发生，并使气管黏膜产生肉芽组织。(9)术后患者会存在不同程度的吞咽困难，协助患者进行吞咽功能训练。(10)拔管的护理：若病情允许可考虑拔管，拔管前应连续堵管2448h堵管 期间密切观察患者是否存在呼吸困难，出现任何异常，积极处理；如患者在活动、 睡眠时呼吸平稳，可拔出套管，创口不必缝合，可覆盖无菌纱布用蝶形胶布将创 缘拉拢，数天后可自行愈合。拔管后12d内应密切观察，如有呼吸困难及时处 理。(11)对于带管出院的患者，责任护士应在患者出院前教会患者或家属清洁、 消毒套管的方法。【温馨送】送出院指导。对于带管出院的患者，告知患者保持套管清洁，外出时佩带颈前围巾， 防止

8、异物、污物、污水等进入套管及至气管。禁止游泳，避免穿过紧的高领衣服， 以免完全封闭管口导致不适。(2)告知患者若有痰液咳出要及时拭去，切勿吸回。如自觉咳痰困难，或清 洗套管时发现有痰痂，则为气道干燥所致，在冬天尤甚。要多喝水，并加强气道 的湿化。(3)合理的饮食，注意营养均衡，避免辛辣刺激食物，多补充高蛋白低脂肪、 高维生素食物。适当运动，注意劳逸结合。中老年人宜步行运动，可长走或慢跑， 运动时减少颈部运动，运动环境宜空气清新。提高机体的抵抗力，防止上呼吸道 感染，戒烟酒。(4)若出现气促、胸闷、憋气、伤口出血、伤口周围糜烂、痰中带血等症状 立即就医。(5)定期到医院复查，长期带管者每48周更

9、换外套管一次。二、喉癌患者“一病一品”护理方案喉癌(carcinomaofthelarynx)是头颈部常见的恶性肿瘤，喉癌患病率在我国占 全身肿瘤的1%2%,占耳鼻喉恶性肿瘤的11%22%。据北美及欧洲流行病学研 究调查显示其患病率为(7.016.2)/100000。我国部分省市的患病率为(1.53.4)/100000o喉癌的患病有种族和地域的差异，在20世纪80年代中期，通过对 160个地区的人口调查得知，全世界喉癌患病率较高的国家为西班牙、法国、意 大利和波兰。我国华北和东北地区的发病率远高于江南各省。近年来，喉癌的患 病率有明显增加的趋势。喉癌男性较女性多见，为(710):1,以40-6

10、0岁最多。(一)喉癌患者入院时【热心接】热情接待患者进入病房。(1)入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒。入院评估：入院护理评估、ADL、压疮、跌倒/坠床评估。专科评估及护理。1)呼吸状况评估方法：观察患者呼吸的频率、节律、音响、深浅度，是否存在呼吸困难 等，责任护士在测量脉搏后，手仍按在患者手腕处，保持诊脉姿势，以免患者紧 张而影响测量结果。观察患者胸部或腹部起伏次数，一起一伏为1次，一般患者 观察30s,将测得数值乘以2,呼吸异常患者观察lmino危重或呼吸微弱患者, 如不易观察，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数lmin。护理措施：观察：密切观察

11、呼吸及相关症状、体征的变化；卧床休息： 采取舒适体位卧床休息，减少耗氧量，并调节室内温度、湿度，保持空气清新; 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰；吸氧：酌情 给予氧气吸入，必要时可用呼吸机辅助呼吸；根据医嘱给药，注意观察疗效 及不良反应；心理护理：根据患者反应，有针对性地做好患者的心理护理.， 消除恐惧与不安，使患者情绪稳定，有安全感，主动配合治疗及护理。2)营养评估。3)焦虑评估。（4）症状护理呼吸困难评估方法：临床评估呼吸困难时，责任护士应详细询问病史、患者症状感受， 是评估呼吸困难的重要基础。对呼吸困难严重程度的评估，较常用的测量工具有: 英国医学研究协会的呼吸困难评

12、分、圣乔治医院呼吸问题调查问卷。护理措施：安置患者合适的卧位，采取半坐卧位或端坐卧位；保持呼 吸道通畅，防止误吸；遵医嘱给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助通气； 协助医师准备气管插管或气管切开用物。（二）喉癌患者手术前【耐心讲】责任护士应向患者耐心讲解喉癌疾病知识和术前准备：（1）病因：尚未确定，与下列因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果， 如吸烟、饮酒、病毒感染、环境因素（化学烟雾、有机化合物、生产性粉尘和废 物等）、放射线、性激素、微量元素缺乏、免疫功能缺乏。临床表现：根据病变部位及病变范围不同分为4型：1）声门上癌：患者早期常有痒感、异物感、吞咽不适，随病情进展逐渐出现 咽喉痛、声嘶

13、，晚期出现呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血。2）声门癌：早期症状为声音改变，痰中带血等，晚期可出现呼吸困难、严重 声嘶或失声、放射性耳痛、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。3）声门下癌：早期症状不明显，发展到相当程度时可出现刺激性咳嗽、声嘶、 咯血和呼吸困难等。4）跨声门癌：早期症状不明显，随癌肿进展出现声嘶、咽喉痛、甲状软骨隆 起。（3）治疗方式：手术切除为治疗喉癌的主要手段，包括喉全切除术和各种喉 部分切除术。喉全切除术的切除范围包括舌骨和全部喉结构；喉部分切除术是在 彻底切除喉癌的基础上，将喉的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全 部或部分功能。根据病情也可进行术前

14、放疗和术后放疗进行治疗。不能手术切除 者可进行单纯放疗；其他治疗方法还包括化疗、生物治疗等。术前准备1）口腔准备：保持口腔清洁，术前12d遵照医嘱给予漱口液漱口，减少术 后感染和防止咽瘦的发生。2）术前皮肤准备：指导、协助患者做好个人卫生，淋浴时使用浸润氯己定的 毛巾可进一步降低皮肤致病菌。男性患者建议剃光头或尽量将头发剪短，剃光双 耳郭上缘连线以下的头发。3）其他术前准备。（三）喉癌患者手术后【耐心讲】责任护士应向患者耐心讲解如下内容：（1）术后饮食1）术后第1天根据医嘱给患者鼻饲肠内营养液，首次鼻饲50ml,每天5次。 鼻饲前后用50ml温水冲管。根据患者胃肠功能恢复情况，逐步增加鼻饲量，

15、同 时还可根据患者的体质情况，可鼻饲蔬菜汁、水果汁等流食，增加营养。2）术后能够进食后撤除胃管，鼓励患者首次进食以软食、半流食为主，如香 蕉、面条、糊状食物等。（2）体位护理：未清醒患者取去枕平卧位，清醒后抬高床头30。40。，有利于 术后患者呼吸和头面部减轻水肿，同时使头颈轻度前屈，可减少颈部皮肤切口张 力，但应避免头颈过度前屈，防止颈部造口被敷料遮盖。术后46h改半卧位或 头高位，术后以半卧位为主，每天循序渐进地增加活动量。（3）管路的护理：胃管、引流管护理见“胰腺癌”。（4）喉全切除术后造口护理和喉部分切除术后气管切开护理（见“专科护理品 牌”内容）。伤口护理：术后严密观察患者生命体征及

16、伤口敷料情况，发现异常及时 处理。观察造口及口腔内分泌物的颜色、性质及量。注意观察伤口敷料的情况, 如怀疑出血征兆迅速报告医师，同时建立静脉通路，根据医嘱应用止血药或重新 止血，必要时准备输血。术后伤口疼痛护理见“肺癌。并发症预防1）预防感染：注意观察体温变化，换药或吸痰注意无菌操作；每天更换内套 管12次，术后套管敷料每天更换1次，如有污染随时更换，更换时观察开口 纱的颜色、气味，及时发现感染。做好口腔护理，用pH试纸测定患者的口腔酸 碱度，根据监测结果选用适当的漱口液进行口腔护理每天2次，能自行漱口的患 者用漱口液漱口每天3次，防止致病菌生长繁殖，进入下呼吸道引起感染。告知 患者有唾液及时

17、吐出，根据医嘱全身应用抗生素，增加营养摄入，提高自身免疫 力。2)预防咽疹：是喉癌术后常见的并发症，发生率为9.0%37.6%, 一般发生 在术后810d,术后早期鼻饲饮食，增加营养，预防伤口感染。3)预防出血：注意观察患者的血压、心率、体温的变化；如患者体温突然高 热，任何降温措施均无效，同时排除感染的可能，考虑为皮下出血，及时通知医 师处理。切口加压包扎，吸痰动作要轻、迅速，避免反复吸痰引起呛咳导致伤口 出血o仔细观察出血量包括敷料渗透情况、痰液性状、口腔有无大量血性分泌物、 负压引流量及颜色；如有大量出血，应立即让患者平卧，头偏向一侧，快速测量 生命体征，用负压吸引吸出血液，防止误吸，同

18、时建立静脉通路，根据医嘱应用 止血药或重新止血，必要时准备输血。4)预防呼吸道阻塞：保证喉部造口通畅，每天至少清洗内套管1次，必要时 随时清洗，及时吸出气管内分泌物；向患者讲解新的呼吸方式，不要遮盖或堵塞 造口；观察患者呼吸的节律和频率，监测血氧饱和度;室内湿度保持在55%65%, 防止气道干燥结痂;鼓励患者深呼吸和咳嗽,排出气道分泌物，保持呼吸道通畅。【细心观】责任护士每天观察有无感染、咽瘦、出血、呼吸道梗阻、造痿管脱管等并发 症发生，积极预防，如有异常及时告示医师。(1)感染：如果手术3d后患者出现畏寒、高热等，并持续2448h以上，实 验室检查显示白细胞计数明显升高等，则考虑有感染。(2

19、)咽屡：如果术后72h内平均体温超过38.513,排除肺部和尿路感染可作为 识别咽屡的指征，切口周围皮肤红肿、有波动感，渗出液增多，造屡管内分泌物 较多，呈脓痰，味臭等，则考虑出现咽屡。术后出血：如果术后引流管引出鲜血、口鼻有血性分泌物、伤口敷料渗 血、有呕血、黑便低血压等表现，短时间内血红蛋白水平明显下降，则考虑术后 出血。(4)呼吸道梗阻：如果患者术后出现憋气、剧烈咳嗽、躁动不安，甚至出现 呼吸困难，血氧饱和度下降等，则考虑出现呼吸道梗阻。(5)脱管：如果造口的系带连接松散或内管和外管之间的固定钮在同一部位, 则考虑有造屡管脱管的可能。【诚心帮】(1)吞咽训练：患者取半卧位，深吸气后屏住，

20、然后进食一小口软食，分3 次吞咽，最后做咳嗽清喉动作，将停留在声门处的食物咳出。按此程序反复训练， 直至进食时不发生误吸。若为垂直半喉切除术，左侧切除者练习吞咽时头部向右 侧偏，右侧切除者向左侧偏。发音训练：喉部全切术后，有3种不同的方法帮助患者重建发音功能。1)食管发音：是经济、简便的方法，基本原理是经过训练后，患者把吞咽进 食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽腔和口腔动作调节，构成语言。缺点 是发音断续，不能讲长句子。2)电子喉发音：是常用的交流方式，具体方法是讲话时将其置于患者颈部或 颈部，利用音频振荡器产生声音即可发音，但声音欠自然。3)食管气管造屡术：是通过外科手术在气管后壁与食管

21、前壁之间造疹，插入 发音钮，发音机制为当患者吸气后，堵住气管造口，使呼出的气体通过发音钮进 入食管上段和下咽部，产生振动而发音，患者配合口腔、舌、牙齿、嘴唇的动作 形成语言。常用的发音钮包括BlomSinger发音假体、Provox发音钮等。(四)喉癌患者出院时【温馨送】为患者做出院指导和健康教育，微笑送别。(1)责任护士在患者出院前向喉癌患者送上出院指导，讲解内容包括以下内 容：1)出院后的饮食指导：加强营养，多进食高蛋白、高热量、富含维生素和纤 维素的食物，禁烟酒和刺激性食物，保持大便通畅。2)出院后的活动：不去人群密集的地方，注意锻炼身体，增强抵抗力，防止上呼吸道感染，但避免剧烈运动，不

22、可进行水上运动，注意劳逸结合。3)出院后服药：严格遵照医嘱服药，出现不良反应时应立即就医。4)门诊随访方法：第1年每月1次，第2年和第3年每3个月1次，3年后 每半年1次。5)如发现出血、呼吸困难、感染等，应及时到医院就诊。6)向患者提供有关发音能力康复训练，以及参与社会活动，如喉癌俱乐部等 的信息、。(2)向患者讲解造口的注意事项。送上“出院患者联系卡，注明病房电话、主管医师及责任护士姓名。患者 对疾病、康复和家庭照顾有任何疑问均可以打电话咨询，病房承诺为患者提供 “7x24h温馨咨询服务。(五)喉癌患者出院后【爱心访】责任护士在喉癌患者出院1周内进行电话访视，责任护士记录随访结果，针 对提

23、出的问题给予指导，并填写随访记录表(附录55)。随访内容包括：造瘦管的清洁、消毒、更换是否顺利？提醒患者复诊时间。(3)询问患者是否积极参与到发声训练的活动中。(4)提醒患者换管时的手卫生。(5)造口周围皮肤清洁是否顺利？(6)带鼻饲管出院患者饮食护理及管路维护是否顺利？三、喉癌患者“一病一品”专科护理品牌(一)喉全切除术后造口护理：好气长存【耐心讲】讲解疾病知识。(1)术前责任护士向患者讲解造口的重要性，做好术后带有造口的心理准备。(2)由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔和鼻腔没有气流， 因此失去了大部分嗅觉功能，即闻不到气味，因此要做好患者的心理护理向患者讲解新的呼吸方式，气体

24、不从鼻进出而是从颈部气管造口进出， 不要遮盖或堵塞颈部造口。术后告诉患者及其家属不要随意打开或调整套管的系带，松紧以容纳12指为宜，防止脱管。(5)告知患者出院后若出现造口出血或呼吸道感染的迹象要立即就医。【细心观】观察异常情况。(1)监测生命体征如呼吸节律、频率、肤色等，抬高床头45。，保证呼吸道通 畅。观察患者呼吸的节律、频率、音响、是否存在呼吸困难等，监测血氧饱 和度。注意观察体温变化，预防感染和皮下出血。注意观察造口分泌物的颜色，伤口敷料的渗透程度，及时更换。(5)观察造口周围的皮肤是否出现感染或发炎的迹象，包括皮肤红肿、化脓、 结痂、散发异味、疼痛或过敏，若存在及时通知医师。【诚心帮

25、】帮助恢复健康(1)病室内湿度保持在55%65%,用0.9%氯化钠溶液8滴/分，24h持续湿 化，防止痰液阻塞气道，防止气道干燥结痂；用湿纱布或简单的造口围嘴遮盖造 口，可以起到过滤和加湿的作用，应当定期检查，必要时更换；鼓励患者深呼吸 和咳嗽，给予雾化吸入治疗，排除气道分泌物，以利于患者有效排痰，保持呼吸 道通畅。(2)责任护士应每天进行2次口腔护理，预防感染，告知患者应将口腔内分 泌物及时吐出，勿咽下，必要时使用负压吸引器吸出口中分泌物；用0.9%氯化 钠溶液和纱布及时进行伤口换药，注意无菌操作。(3)责任护士应每天清洁造口周围皮肤3次，确保造口清洁和皮肤完好，清 洁造口的溶液可以为0.9

26、%氯化钠溶液、温水和温和的消毒剂，必要时需清洁造 口的内面；清洁时应使用棉签，不建议使用小块纱布、棉球或纸巾，以免发生误 吸。造口清洁后建议使用水剂的皮肤护理制剂或乳液对造口周围皮肤进行保 护。患者出院前3d责任护士要向家属讲解清洗、消毒、更换气管内管的方法, 责任护士一边操作一边讲解操作要点。出院前Id家属能够在责任护士的指导下 完成气管内管的清洗、消毒和更换，以便患者出院后更好地护理气管造口。颈部淋巴廓清术后会发生患侧肩膀无力、手臂无法抬高现象，责任护士 应帮助患者进行相应的康复训练，循序渐进帮助患者恢复肩膀，手臂的功能。【温馨送】送出院指导。(1)保护造口：外出时戴围巾或穿透气性好的有领

27、衬衫，以保暖并且可以保 护造口，防止异物吸入；盆浴、淋浴、剃须、洗漱时应用专门设计的造口覆盖物 覆盖造口，防止水进入造口。自我观察、清洁、消毒造口：若无家属协助，患者可用镜子观察造口是 否有痰液或痰痂附着，可用湿润棉签进行清洁，必要时可用浸润温和消毒剂的棉 签消毒造口周围皮肤。湿化气道，预防结痂：患者根据具体情况定时向气道内滴入湿化液，以 稀释痰液防止痰液干燥结痂；多饮水，保证体内水分供给充足；室内过于干燥时 注意对室内空气进行加湿。如果气道内有痂皮形成，及时就医。如造口有新生物出现、颈部触及肿块、造口出血、感染等及时就医。送 上出院患者联系卡，如果患者遇到任何有关造口的问题，可以第一时间联系病 房，由责任护士给予电话指导。(5)由于患者闻不到气味，影响食欲和消化功能，可遵照医嘱应用促进消化 的药物；由于缺少声门的关闭功能，患者不能屏气，患者应保持大便通畅，尽量 避免爬高和提重物。(二)喉部分切除术后气管切开护理：声气相通【耐心讲】讲解疾病知识。术前责任护士应向患者解释气管切开的重要性，让患者做好心理准备。(2)告知患者术后要通过放入的气管套管呼吸一段时间，鼻腔暂时没有气流, 拔管后可恢复正常呼吸方式，消除患者紧张心理。(3)告知患者术后发音有较大的变化，经过积极锻炼可恢复到应用水平，无沟通障碍。