肛肠外科直肠癌”一病一品“.docx

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1、直肠癌“一病一品”一、直肠癌患者“一病一品”护理框架入院时1 .入院介绍：工作人员、病房环境、设施使 用、规章制度、告知提醒2 .入院评估：护理评估、日常生活活动能力 评定（ADL评分表）、跌侄U/坠床、压疮3 .专科评估及护理：心理、肛周皮肤、营养耐心讲手术前L看图讲解：结合图册讲解手术及疾病2.造 口访谈：造口师介绍造口知识3.各项检查：使患者了解检查事项，地 点，确保有家属陪同手术后出院时诚心帮耐心讲细心观诚心帮专科护理品牌肠道准备：安全、有效；造口定位造口师、 医师、患者三者参加；定位权衡平卧位、坐 位、站位3种体位1 .心理调适(Psychologicaladjustment)2 .

2、各阶段讲解(Phases) L观察一般情况2.观察胃肠功能情况3.观察 造口情况4.观察有无并发症帮助患者早期康复、早期造口自我 护理，指导患者慢慢行、慢慢吃1 .造口护理：“玫瑰盛开后的新生活”2 .快速康复护理：“快速康复外科理念”L出院指导：直肠癌康复宣教手册2 .送造口护理包1.ST0MA护理理念2.评估生活自理及造口自我护理能力出阮后 芬爱心访主动联系、建议指导、沟通反馈、更多服务接触造口相关知识；责任护士应尽早鼓励患者多动手进行操作，同时做好指导和 修正工作，指导患者主动寻求有效的社会支持与理解，以提高对社会支持的利用 度。慢慢动：术后早活动可以促进全身血液循环，增强心肺功能，预防

3、下肢 深静脉血栓形成。术后6h内责任护士协助患者在床上更换体位活动：术后麻醉 清醒后可以在床上做四肢伸缩、翻身运动等。患者在第1次翻身，第1次床边站 立，第1次下床运动时，责任护士要从旁帮助，保证各个过程要慢，并做好宣教， 防止动作过快，过猛导致伤口裂开，以及体位性低血压等。慢慢吃：早进食可以促进切口愈合，增加内脏血流量，刺激肠蠕动，减 轻肠管瘀胀，促进肠道功能恢复，患者麻醉清醒后、生命体征平稳，即给予35ml温开水湿润口腔。术后给予患者每天3次咀嚼口香糖的“假饲”治疗，咀嚼 口香糖及早期恢复进水和进食可以促进术后肠运动功能的恢复，缩短术后肠麻痹 的时间。患者在喝第一口水，喝第1次营养液，吃第

4、一口饭时，责任护士要全程 帮助，保证各个过程都要慢慢来，并做好宣教，以免喝得过快，过多引起腹泻、 腹痛等不适的情况。（四）直肠癌患者出院时【温馨送】（1）责任护士在患者出院前向直肠癌患者送上“出院指导单”（包括出院手续 办理方法及复印病历方法）及“直肠癌康复宣教手册”，方便患者及其家属及时了 解相关内容，利于居家护理。（2）造口护理包：送给造口患者造口护理包，为患者进行造口的自我照护提 供方便。【诚心帮】STOMA（造口）护理理念Specialty（专业水平）通过统一的理论培训，责任护士掌握造口专业知识。Technique（熟练技巧）在实践中，责任护士总结处理造口的技巧。Observe（观察问

5、题）提高责任护士观察造口问题的能力。Manage（处理问题）一一定期组织责任护士对造口问题分析，提高处理问题能力。A（A等级）以期达到造口情况为A等级。责任护士本着专业的态度，凭借熟练的技巧，及时观察患者可能或已经出现 的造口问题，及时处理这些问题，以期患者造口情况达到A等级。（2）在患者出院前责任护士与医师共同评估以下方面，以确保患者能够出院: 评估患者的自理能力，了解患者出院后自我照护的程度，从而进行针对性的健 康指导；评估患者饮食情况，了解患者的饮食习惯及喜好，帮助患者建立合理 的饮食搭配以及健康的饮食习惯；评估患者更换造口袋的能力，利于责任护士 有针对性地进行出院前造口袋更换的指导；评

6、估照顾者的能力，利于责任护士 进行有效的健康宣教，为出院做好准备服务。（五）直肠癌患者出院后【爱心访】主动联系：电话随访，责任护士根据制订的出院患者随访计划按照一定时 间对出院的直肠疾病患者进行电话随访并记录。建议指导。沟通反馈：内容 包括了解患者的伤口恢复情况；了解出院患者的饮食、睡眠、活动以及排便情况； 既往有高血压、糖尿病等疾病的患者，了解疾病控制是否稳定以及用药情况；了 解造口患者造口护理的情况，通过对话了解判断有无并发症的发生；根据随访了 解的情况，进行有针对性的指导，帮助患者解决实际问题，并做好随访记录。 更多服务：定期开展交流活动“阳光讲堂”及造口人联谊会。三、直肠癌患者“一病一

7、品”专科护理品牌（一）造口护理：“玫瑰盛开后的新生活”正常的肠造口是粉红色的，像一朵含苞待放的玫瑰，通过专业人士对造口患 者的康复以及心理指导，使造口患者认识到造口的完成并不是快乐生活的结束, 而是崭新生活的开始，从而促使造口患者正确看待并积极护理造口，使他们最终 回归社会以及正常生活。具体计划：1 .术前护理肠道准备：良好的肠道准备可保证手术顺利进行，降低手术后腹部感染 的发生率及避免肠吻合口因细菌感染而引起吻合口屡。目的：去除肠腔的粪便 及尽量减少肠腔内细菌，防止术后腹胀和切口感染。饮食：术前3d低渣半流 质饮食，术前Id流质无渣饮食，禁食固体食物6h、禁透明液体2h。药物：遵 医嘱口服肠

8、道抗生素，以抑制肠道细菌，术前3d开始服用，每天3次；口服泻 药：遵医嘱口服泻药，直到排出无渣的清水样便；清洁洗肠：对于不能耐受口服 泻药或口服泻药后效果不好或者出现不良反应者可选择术前晚及术晨清洁洗肠。（2）皮肤准备：术前Id下午或晚上，用肥皂水清洗手术区域皮肤；细菌栖居 密度较高的部位（如手、足）或不能接受强刺激消毒剂（如碘酒）的部位（如面部、会 阴），术前可用氯己定反复清洗。手术区域皮肤若毛发细小，可不必剃毛；若毛 发影响手术操作，手术前应予剃除，推荐在手术前即刻进行。术晨更换清洁衣裤。 Dixon手术皮肤准备的范围为上自乳头，下至大腿上1/3前内侧及会阴部，两侧 至腋后线；Miles手

9、术皮肤准备的范围为上自乳头，下至大腿上1/3前内侧及会 阴部，两侧至腋后线及臀部。术前评估：评估患者营养状况：有无贫血/低蛋白血症/营养不良等，采 取针对性措施，包括纠正贫血/纠正低蛋白血症，给予营养支持治疗。评估患 者饮食情况：给予高热量、高蛋白、富含维生素的低脂肪、易消化、少渣半流质 饮食。评估患者术前肠道系统状况：有无腹泻或便秘，做好肠道准备。评估 患者术前呼吸系统状况：包括有无吸烟史、支气管哮喘病史、肺功能损害，针对 原有疾病进行控制，对症治疗，待其肺功能状态能耐受手术时，方可手术。术前 嘱患者戒烟，教会其深呼吸及咳痰的方法。（4）术前的心理干预：专业的造口治疗师采用造口访谈方式，通过

10、专业的知 识和自己的护理经验多方面与患者进行沟通、交流，让患者在心理、生理、社会 角色以及行为上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，使患者身心处于最 好的状态。术前造口定位：造口治疗师、主管医师、患者三位一体，权衡平卧、坐 位、站立位，以及对患者平时日常生活的观察，为患者初定一个方便日后护理的 造口位置。2 .术后护理【细心观】观一般情况、胃肠功能情况、造口情况以及有无并发症。【耐心讲】手术当日患者安返病房后，责任护士向当日陪住家属逐项讲解:术后体位、 饮食、管路注意事项、疼痛管理、神志、心电监护、陪伴者的职责；在术后康 复的阶段，讲解每个时期可能出现并发症的观察。【诚心帮】帮助患者早期进

11、食，早期活动，早期自我造口护理，基础护理, 定时协助患者翻身、雾化，做好患者清洁、心理护理等工作。3 .造口的评估与护理评估与观察：造口的大小、形状、高度、血运情况，观察造口黏膜与皮 肤缝合处的缝线是否松脱而导致出血或分离、观察支架管是否有松脱或太紧、周 围皮肤、造口的排泄物。造口自我护理：在临床护理实践中，责任护士为患者提供护理服务的 同时，为患者传授自我护理知识和技能；早期鼓励患者多动手，在责任护士的 陪同下进行操作；责任护士主动与患者沟通交流，指导患者主动寻求有效的社 会支持与理解，以提高对社会支持的利用度。4 .出院前评估：评估患者的自理能力、照顾者的能力、患者饮食情况，建立 患者数据

12、库，利于出院随访。5 .出院随访：电话随访：通过定期的随访，评估出院患者的心理功能、造 口问题以及社会功能的恢复情况，并给予相应健康指导，从而提高患者的生活质 量。组织活动：定期开展“阳光爱心讲堂”。以讲座的方式，指导造口患者及 其家属在生活中可能遇到的问题及处理方法；为造口患者及其家属提供一个与医 师、护士倾诉、交流的空间，利于医务人员及时掌握动态信息，有效地进行个性 化护理与指导，从而帮助他们解决实际问题；为病友间提供一个沟通的平台；提 供一个咨询沟通的场所，从而搭建起沟通的桥梁。(二)快速康复护理：“快速康复外科理念”L概念：丹麦腹部外科医师Kehlet和Wilemore于2001年提出

13、了 “快速康复 外科“(fast-tracksurgery, FTS)理念,也称“术后快速康复” (enhancedrecoverya代ersurgery, ERAS),是一系列经循证医学证实的围术期处理 措施的综合，是对传统围术期处理的改良和重组，其目的是减少围术期各种治疗 刺激，从而降低手术应激反应，减少术后并发症发生率，缩短住院时间，达到快 速康复。因此，FTS在欧美国家备受推崇，最成功的典范就是结直肠手术的快速 康复外科治疗。6 .内容：快速康复外科是以循证为原则，涉及多学科多领域，包括外科、麻 醉、护理、社会服务、医院管理，是外科学不断发展创新的产物，是对传统外科 学的重要补充和完善

14、。7 .特征：快速康复外科有3个重要特征，即快速康复、多学科合作、循证。8 .要素：快速康复外科要素包括3个部分，即术前策略、术中策略、术后策 略。术前策略：入院指导与术前教育：术前给予患者及其家属专业的健康 教育，包括造口的相关知识。术前准备最优化：如直肠手术前4周吸烟和饮酒 停止；营养不良的患者考虑术前特殊营养支持。禁食：禁食固体食物6h、禁 透明液体2h,患者应行术前糖预处理。麻醉前给药：术前患者夜间避免应用 长效镇静药物，硬膜外麻醉穿刺置管前可应用短效的镇静药。预防血栓：择期 结直肠手术患者皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素抗凝。术中策略：麻醉剂的选择；液体管理；温度调节，防止术中低温

15、， 术中建议常规使用维持体温正常的空气加热罩。术后策略：疼痛管理：术后一般会遵医嘱静脉输入镇痛药物；患者变 换卧位、咳嗽等引起剧烈疼痛时，可按镇痛泵按钮一次，按钮使用间隔不可小于 lh;建议采取分散注意力的方法缓解疼痛。营养支持：对于早期进行肠内营养 的患者，护士定时协助患者进食，食物的种类应根据医师的要求、患者的饮食习 惯及术后恢复情况，为患者进行选择，体现个体化护理。早期活动：手术当日 责任护士根据患者病情协助其在病床上左右翻身，约2h一次，翻身有利于引流 管的引流，但可能会使患者略感疼痛，护士会采取分散患者注意力等方式减轻患 者疼痛感。术后第1天早晨，在责任护士的协助和指导下，坐起并进行

16、晨间洗漱。 术后第1天上午、中午、下午，在护士的协助和指导下进行床上、床边及病房外 适当活动。晨起第1次坐起时，护士会先将病床缓慢摇起60 ,然后再坐起， 以防出现体位性低血压。第1次下床活动时，须在床边进行站立并活动下肢，反 复几次无不适，方可进行下一步活动。床边活动无不适后，护士指导患者在病房 外慢走50m。术后第2天，病室外活动100m/次（约围绕护士站1圈），每天至少 3次。术后第3天后，病室外活动200m/次（约围绕护士站2圈），每天至少5次。 向家属及患者讲解为了使患者尽早康复，术后如洗漱等活动，尽量由患者自己完 成，切勿由患者家属替代完成。术后早期活动，有利于增加肺活量，减少肺部

17、并 发症；改善全身血液循环，促进伤口愈合；减少下肢静脉血栓形成；利于胃肠功 能恢复，减少腹胀及尿潴留。胃管管理：根据患者肠功能恢复及排气情况，遵 医嘱尽早拔除胃管，减轻患者因胃管所带来的头痛、恶心等不适。二、直肠癌患者“一病一品”护理方案结直肠癌(colorectalcancer, CRC)是常见恶性肿瘤之一，发病率居全球恶性肿 瘤第3位，严重威胁着人类的健康。CRC是男性中的第三大肿瘤，女性中的第二 大肿瘤，占全球所有肿瘤的10%,是全球第四大癌症相关死亡原因。其中，欧盟 直肠癌的发病率约占所有结直肠癌发病率的35%,即每年(1525)例/100000人。 病死率为每年(410)例/1000

18、00人。据2019年中国肿瘤登记年报统计，结直 肠癌位列我国男性恶性肿瘤发病率及病死率的第5位，位列女性恶性肿瘤发病率 及病死率的第3位，全球范围内均呈快速上升趋势。(一)直肠癌患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。入院介绍：告知患者如下内容：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全 通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火保持安 静

19、，不在病室打电话，妥善保管个人财物。入院评估1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、 压疮评估表进行评估并记录。2)护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮 高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估及护理D心理评估(mental, M)评估方法：责任护士采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估患者心理状况，HADS 包括焦虑和抑郁2个亚量表,分别针对焦虑和抑郁问题各7题,03共4个等级， 得分越高代表焦虑或抑郁越严重，精神状态越差，评估完成后记录在入院评估单 内。护理措施：责任护士需结合直肠癌患者的心

20、理特点，进行心理评估，运用通 俗的语言、安慰性的动作对患者进行心理帮助，向患者讲解治疗护理新进展。认 真倾听患者的想法，使其感到关心和重视，树立与病魔做斗争的信心。2)肛周皮肤的评估(skin, S)评估方法：对于因疾病造成患者大便次数较多的患者，责任护士应在压疮评 估的同时，重点关注患者肛周皮肤是否有红、肿、皮炎等情况。护理措施：责任护士应为患者提供所需要的方便，如安排离卫生间近的病床 等，同时为患者做好肛周皮肤的保护，如选用质地柔软的手纸，擦拭时动作轻柔， 并涂抹油性保护膏以保持皮肤的完整，减少患者的痛苦。3)营养评估(nutrition, N)评估方法:责任护士采用NRS-2002评估表

21、进行营养风险筛查,见附录12, 并记录在入院评估单内。恶病质的评估：恶病质前期，即体重下降W5%并存 在厌食或糖耐量下降等；恶病质期，即6个月内体重下降5%,或基础BMI20 者体重下降2%,或有肌肉减少症者体重下降2%;难治期，即预计生存3个月， Karnofsky(KPS)功能状态评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态。护理措施：责任护士应当和医师或营养师一起对患者目前的营养状态作出评 估，在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划，给予 合理膳食，同时给予患者相关的饮食指导；应特别关注老年直肠癌患者的术前饮 食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物。若需要肠

22、外营养， 要选择合适的输注方式。(二)直肠癌患者手术前【耐心讲】看图讲解：研究显示使用宣传画册和图片技术可以把患者想了解的情况 直观生动地呈现出来，增加患者对相关知识的感性认识，有效减轻患者术前焦虑 和恐惧。良好的心理状态可带来稳定的生理状况，提高麻醉耐受性，有利于手术 顺利进行。责任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者耐心讲解直肠癌疾病知识和 术前准备:1）病因：尚未确定，可能与饮食习惯、遗传因素、癌前病变有关，好发于高 蛋白、高脂肪、低纤维摄入及有家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌 者。2）临床表现：早期仅有少量便血或排便习惯改变，病程发展或伴感染时，才 出现显著症状。直肠刺激症

23、状，肠腔狭窄症状，癌肿破溃感染症状。3）治疗方式：手术切除是最有效方法，直肠癌切除范围包括癌肿在内的两端 足够肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤2cm）、全部直肠系膜或至少包括癌肿下 缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。直肠癌根治术的经典术式 为Miles手术（腹会阴联合直肠癌切除术）和Dixon手术（直肠低位前切除术）直肠癌 侵犯子宫时，可一并切除子宫称后盆腔脏器清扫；侵犯膀胱时，行直肠膀胱（男 性）或直肠子宫膀胱（女性）切除，称全盆腔清扫。此外，近年来，直肠癌腹腔镜手 术也在国内广泛开展。辅助治疗包括化疗、放疗、分子靶向治疗和生物免疫治疗。 对于结肠癌HI期的辅助治疗，XELOX

24、和FOLFOX被作为标准的治疗选择。XELOX 化疗方案：奥沙利伯+卡培他滨，第1天奥沙利伯130mg/m2,静脉滴注3h;第1 14天每次口服卡培他滨1000mg/m2, 2次/天；第1521天休息，上述方案每3 周重复1次，共68次。详见表1。表1：XELOX化疗方案药物药物分类常用药物主要作用常见不良反应第3代伯类化合物奥沙利伯以DNA为靶 作用部位，伯 离子与DNA 链形成交联， 从而阻断其 复制和转录1.感觉异常或肢端麻木、恶心、呕 吐、腹泻、黏膜炎、血液系统毒 性形成交联，从而阻断2.血红蛋 白、白细胞、中性粒细其复制和 转录、血小板等均不同程度下降 与减少3.耳毒性较轻，发热、轻

25、 微肝功能异常、暂时性视力减退 等。新型氟尿喀 咤类药物卡培他滨本身无细胞 毒性，而是在1.消化系统：如腹泻、恶心、呕吐、 腹痛、口炎等2.皮肤：手足综合体内经过3 步酶促反应 途径转化为 活性分子 5-FU刺后发 挥抗肿瘤作 用征，表现为麻木、感觉迟钝、感 觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛 感，皮肤肿胀或红斑、脱屑、水 泡或严重的疼痛。3.神经系统：头 痛、感觉异常、味觉障碍、眩晕、 失眠等较常见，但严重者少见4.心血管系统：可看下肢水肿，较 轻且不常见5.血液系统：少数患 者可出现白细胞减少、贫血6.其 他：疲乏、黏膜炎、发热、虚弱、 嗜睡，均较轻。还可出现厌食、 脱水等症状，严重者极少见。4

26、)术前准备：见专科护理品牌之造口护理“玫瑰盛开的新生活”。(2)造口访谈：肠造口手术和造口的存在使患者的自身形象、生活方式、心 理状态和社会功能均受到严重的影响，进而极大影响了肠造口患者的生活质量。 有研究显示，43%51%的结肠造口患者术后心理适应较差，出现抑郁症状。专业 的造口治疗师或责任护士通过专业的知识和亲身护理经验在多方面与患者进行 沟通、交流，让患者在心理、生理、社会角色以及行为上达到愉快的状态或缩短、 降低不愉快的程度，使患者身心处于良好的状态。应用宣传画册或图片、造口模 具等，满足不同层次患者的需求，使患者了解了相关造口手术的知识，增加对相 关知识的感性认识，体现人性化服务。各

27、项检查：直肠癌患者术前检查项目繁多，如大便潜血检查、肿瘤标志 物(CEA)、直肠指诊、内镜检查、领剂灌肠、超声、CT、MRL责任护士在对患者 做各项检查的解释工作的时候，若患者年老体弱或没有家属陪同等特殊情况时, 要主动地给予帮助，积极联系配送人员帮助患者按时检查。【细心观】造口治疗师、主管医师、患者三位一体，通过规范化的定位方法(权衡平卧 位、坐位、站立位，这3种体位一体)以及对患者平时日常生活的观察，为患者 初定一个正确的，方便日后护理的造口位置。具体实施方法如下：评估患者皮肤：观察并记录患者腹部皮肤的情况：平滑、褶皱、皱纹或 松弛、体重、有光泽、潮湿/多汗、油腻、干燥、萎缩、膨出，或者瘢

28、痕、毛发 等情况。(2)造口定位：患者取平卧位，暴露腹部皮肤，最佳造口位置区域为脐、左 右骼前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与骼前上棘连线的中上1/3交界为预 定的造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧。理想造口位置的标准: 患者取3种体位(平卧位、坐位、站立位)，先平卧时选择一个点，然后坐、站位 时分别观察这个点，是否在皮肤平整中央，造口应根据皮肤情况适当移动，使患 者在不同位置都能看清自己的造口。造口位于腹直肌处，周围皮肤健康，无凹陷、 瘢痕、皱褶、骨性突起等，然后消毒，用防水笔做2cm圆圈标记，用半透膜覆 盖，作为术中定位依据。造口不影响腰带、穿衣服等，要便于患者今后自我护理。造

29、口定位原则：与手术方案协调一致：一般横结肠在脐上，乙状结肠 在左下腹，回肠在右下腹，造口最好选位于腹直肌上，因腹直肌有肌鞘固定，减 少造口脱垂旁疝的发生；便于护理和生活：患者能自我看见、不影响生活习惯 及正常活动、造口周围皮肤有足够的平整范围、位置隐蔽、不妨碍腰带。患者一旦接受造口手术，造口将伴随他们一段时间甚至余生。所以只有自己 能护理自己的造口，患者以后的生活过得才更有信心。便于造口用品使用粘贴牢 固的造口袋是加速患者康复并返回社会的重要因素。如果造口位置不当，导致术 后护理困难或是引起一些并发症，如造口脱垂、造口旁疝、皮肤问题等，无疑会 加重患者的痛苦。【诚心帮】直肠癌患者在做肠镜、CT

30、等检查和术前准备时，都会进行肠道准备，目前 临床肠道准备主要包括禁食水、口服泻药和灌肠等。肠道准备的有效与否，直接 关系到检查结果甚至是手术结果。责任护士在帮助患者做肠道准备时，要充分地 考虑患者本身的耐受情况,，如有不完全性肠梗阻的患者，口服泻药效果不好要及 时通知医师，考虑改用清洁洗肠；又或是年老体弱者，清洁洗肠次数太多可能会 导致虚脱，要及时提醒医师补液等。总之，责任护士应当帮助患者进行有效且安 全的肠道准备。(三)直肠癌患者手术后【耐心讲】心理调适(psychologicaladjustment)1)防御性退缩：退缩是对出现的危机采取的回避态度。患者在最初面对造口 时，往往是自己从来没

31、有想到的样子，虽然术前已经有了一定的准备，但对于自 己身体上所出现的外翻红色黏膜仍会产生一种抵触情绪，试图躲避现实，自暴自 弃。这个时期是患者术后最艰难的时期，责任护士可采取强化的办法，如鼓励患 者多看造口，告诉其困难只是暂时的，所有人都会给他提供帮助，重新唤起患者 的自信和自尊。另外，要及时评价患者的心理状态，采取鼓励的方法，与之进行 沟通，同时试图创造宣泄的机会，鼓励患者倾诉内心的痛苦、疑虑。责任护士通 过知识宣教进行积极干预，让患者正视现实，当患者逐渐熟悉自我护理方法时, 防御性退缩会被积极应对行为所代替。2)认知阶段：此期患者逐步接受现实，开始对护理造口感兴趣、有参与护理 的愿望、主动

32、寻求医务人员帮助，心理状况趋于稳定、理智，能主动谈论自己的 造口，并主动配合护理。此阶段是护理人员进行干预的最好时机，要详细向患者 讲解造口护理知识，护理人员给予示范和协助，根据患者自理程度最大限度发挥 其主动性，使患者在自我护理中恢复自信。在其遇到困难时，不能表现出鄙视和 回避，要积极地协助解决。另外，要鼓励家属逐步介入，责任护士与家属是一个 统一体，共同的对象是患者，应做好家属工作，给予患者必要的宽容、忍耐和关 心，使其不要背负负疚感，在亲情和关爱中重拾自信。3)适应阶段：此阶段患者能成功护理造口，并能不断摸索适合自己的一些护 理方法。如饮食、运动、娱乐能自行安排，并能形成自己的规律，能主

33、动帮助其 他造口患者。此时，造口对患者生活质量的影响已达到最小程度。患者可以参加 社会组织，参与社会活动，互相交流经验，寻求更高的生活质量。(2)各阶段讲解(Phases):手术当日患者安返病房后，责任护士向当日陪住家属 逐项讲解：体位：继续垫枕平卧6h,之后无不适且引流情况良好，可在床上 翻身。饮食：暂不可进食水。管路：引流管妥善安置，保持直立，避免踢碰； 鼻导管吸氧流量设定，不可自行调节。疼痛：术后一般会遵医嘱静脉输入镇痛 药物；患者变换卧位、咳嗽等引起剧烈疼痛时，可按镇痛泵按钮一次，按钮使用 间隔不可小于lh；建议采取分散注意力的方法缓解疼痛。神志：全麻清醒后， 患者仍可能嗜睡，故白天可

34、定时唤醒患者，避免其长时间深度睡眠。心电监护： 由责任护士设置和管理，家属不可自行操作。陪伴：告知家属，责任护士随时 关注患者生命体征及引流情况，不断巡视病房，会陪伴患者和家属度过最紧张的 一天，请家属放心并配合医护的工作。在术后康复的阶段，每个时期都可能会出现相应的并发症，护士宣教的重点 也随之不同。在不同时期，责任护士应该把相应可能发生的并发症的表现，引起 原因及初步的处理方案提前告知患者，这样患者在发生这些并发症或影响疾病恢 复的事件时心理和生理上都更能接受：术后早期：恢复胃肠功能，可能出现的 问题是胃肠功能恢复缓慢。术后中期：进食，可能出现的问题是进食后腹痛、 腹胀等导致进食过程缓慢。

35、术后责任护士指导患者进食应遵循循序渐进的原则, 一开始进糖水、米汤50100ml/次，2h交替1次,然后逐日增加逐渐过渡到流 食半量、流食、半流食、软食。做好饮食指导同时观察患者进食后有无腹胀。 术后晚期：排便，可能出现的问题是大便次数增多或大便次数减少；针对不同时 期出现的问题，责任护士应该给予耐心地讲解。【细心观】观一般情况：责任护士要细心观察直肠癌术后患者的生命体征、神志、 言语、行为、心理活动、管路、病情变化以及肠道功能恢复情况等，根据患者的 上述表现及时判断患者是否有术后出血、异常高热、管路堵塞及吻合口屡等情况 的发生。(2)观胃肠功能情况：根据肠鸣音的恢复情况，判断患者排气情况，从

36、而掌 握肠功能恢复的情况。观造情况：责任护士要观察造口黏膜颜色、造口大小、排泄物的情况 及其周围皮肤的情况，防止发生黏膜坏死、周围皮肤炎等情况，预防并发症的发 生。同时责任护士还要观察造口袋储气及袋内排泄物的情况，以判断肠功能恢复 以及异常情况。观有无并发症情况1)切口感染：术后34d,切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热、痛。2)吻合口屡：突起腹痛或腹痛加重、部分患者可有明显腹膜炎体征甚至可触 及腹部包块，若留置有吻合口引流管者，可见引流出略浑浊液体。3)造口并发症：造口缺血坏死：a.缺血评估：正常肠造口黏膜外观为粉红 色，表面平

37、滑且潮湿，用手电筒侧照呈现透光状。b.当肠造口外观变紫时，应立 即报告医师并1次/小时密切观察肠造口黏膜变化，如在短时间变为黑色时，则 需及时施行肠造口重建术。c.造口缺血坏死时，避免使用两件式造口袋，可使用 透明一件式造口袋，造口底盘应裁剪较大，以防压迫造口。d.肠造口部分缺血坏 死：若只是部分肠黏膜变紫时，有可能是造口边缘缝线太紧，此时将变紫区域缝 线拆除12针后，继续密切观察造口血运情况。对于部分坏死肠管，一旦坏死 组织与正常组织界限清楚，立即将坏死部分切除。e.肠造口完全坏死：腹壁外肠 造口的黏膜缺血坏死，可修剪坏死的造口，等患者病情稳定后行造口重建术；对 于腹壁内肠管坏死应及时手术，

38、以防腹膜炎发生。f.心理支持。g.营养支持。 造口脱垂：a.临床诊断：造口患者进行引起腹压增高的活动时，可见肠管由造口 内向外脱出，长短不一，可伴有水肿、出血、溃疡甚至坏死等症状；轻度脱垂时， 肠管外翻一般为12cm,严重时套叠状。b.预防为主：术前做好充分准备，避 免导致腹压增高的因素。c.处理措施：加强自我观察，若脱垂患者出现肠扭转、 阻塞甚至缺血坏死时，应急诊手术治疗。造口回缩：a.诊断：外观上肠造口黏 膜内陷于皮肤表面。b.预防措施：手术保留足够肠段；保持良好血运；保持合理 体重。c.处理措施：轻度回缩者，密切观察的同时配戴凸面底盘及腰带；回缩至 腹腔内的严重病例应立即施行手术，处理腹膜炎症，重建造口。d.心理支持。 造口狭窄：a.早发现、早诊断、早治疗；b.程度较轻者，扩宽造口； c.降结肠或 乙状结肠造口狭窄者，要观察是否便秘；d.做好饮食指导，避免便秘；e.若因造 口狭窄导致肠梗阻，及时入院治疗。造口皮肤黏膜分离：造口伤口评估；密切 观察；伤口护理；避免伤口污染；饮食指导。造口旁疝：有造口手术史，B超、 CT明确诊断；非手术治疗与手术治疗；出院指导。【诚心帮】(1)快速康复外科：见专科护理品牌之“快速康复外科理念”。早期造口自我护理：责任护士要与家属配合，让患者早期接触造口，根 据消化系统造口患者健康教育计划单的内容，在手术返回时就要开始让患者