水肿（肾病综合征）中医诊疗方案 (2021年).docx

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1、水肿（肾病综合征）中医诊疗方案（2021年）一、本方案适应对象中医病名：第一诊断：水肿（TCD编码：BNS010） o西医病名：第一诊断：肾病综合征（ICD编码：N04. 9） o二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照慢肾风诊疗方案，其比较符合慢肾风重症 者。2 .西医诊断标准：参考人民卫生出版社内科学第八版。尿蛋白大于3. 5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；高 脂血症。其中两项为诊断所必需。（二）中医症候诊断3 .本证：（1）脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脱胀； 大便滤，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。（2）肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏

2、力，少气懒言， 易感冒，腰脊酸痛；面色萎黄。舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。（3）脾肾阳虚证：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷 痛（腰膝酸痛），纳少或便澹（泄泻、五更泄泻）；精神萎靡，性功 能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调。苔白，舌嫩淡胖，有齿 痕，脉沉细或沉迟无力。4 .治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。5 .出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候 学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行评价。五、难点分析及解题思路难点之一：病情迁延、难以根治多数肾病综合征患者治疗有效，症状可以减轻，但有很多肾病综 合征患者尿蛋白难以控制，或水肿难

3、消，这与其病理类型有关。难点之二：本病有继发和原发的不同，而且其病理类型不同，治 疗亦不同，预后亦有区别，但有很多病人对肾穿刺有恐惧心理，不能 配合行肾穿刺病理活检，对治疗效果有很大影响。难点之三：盐酸氮芥注射液及大剂量长期应用激素的副作用明显, 尤其是盐酸氮芥注射液对静脉输液血管壁损伤明显，常可见静脉炎， 若漏出血管外，导致局部组织坏死；或出现骨髓抑制，故应密切观察 血象变化，每周查血象12次。大剂量长期应用激素可出现机体抵 抗力降低，诱发或加重感染，向心性肥胖，失眠、癫痫等精神症状。 应联合口服及外用中药缓解其副作用。(4)气阴两虚证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热， 或手足心热，

4、腰痛或浮肿；口干咽燥或咽部暗红、咽痛。舌质红或偏 红，少苔，脉细或弱。(5)肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热 或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛；遗精，滑精，或月经失调。舌红 少苔，脉弦细或细数。2.标证：(1)水湿证：颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻，脉细或细沉。(2)湿热证：皮肤病肿、疮疡，咽喉肿痛，小漫黄赤、灼热或 涩痛不利，面目或肢体浮肿；口苦或口干、口粘；脱闷纳呆，口干不 欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。(3)湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，血尿素氮、肌酎 偏高；脱胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。舌淡红苔白厚腻，脉沉濡。(4)血瘀证：面色戴黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗

5、 或有瘀点、瘀斑；肌肤甲错或肢体麻木。脉象细涩。三、治疗方案(一)辨证论治(多本虚标实兼见)：中医辨证治疗依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合 标实证进行药物加减。根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用， 避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。本病多兼瘀，要注 意活血化瘀药的使用。1 .本证(1)脾肾气虚证治法：健脾益肾推荐方药：四君子汤、四苓散、异功散等健脾益肾方剂。党参、 生黄茂、生白术、茯苓、蕙萩仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。或 具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之 药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在40 42

6、,每日或隔日1次，7天为1疗程，每次1530分钟，水温不宜 过高，以免烫伤皮肤。饮食疗法：宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可 选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。(2)肺肾气虚证治法：补益肺肾推荐方药：益气补肾汤等补益肺肾方剂。党参、黄茂、白术、 茯苓、山药、炙甘草、大枣等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用补益肺肾中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食补气之物，如山药、大枣等。(3)脾肾阳虚证：治法：温补脾肾推荐方药：附子理中丸、济生肾气丸等温补脾肾方剂。附子、 炙桂枝、党参、白术、生黄芭、茯苓皮、车前子（包）、泽泻、干姜、 炙甘草等。或具有同

7、类功效的中成药。中药泡洗：选用温补脾肾中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日 1次，10日为一疗程。敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关 元穴，敷贴时间可在24小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁 工作，每日12次。饮食疗法：宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌 生冷之品。（4）气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芭地黄汤或其他益气养阴方剂。党参、黄茂、生 地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：

8、宜食补气养阴之物，可选用大枣、阿胶、百合、精 瘦猪肉等。（5）肝肾阴虚证治法：滋养肝肾推荐方药：六味地黄汤或其他滋养肝肾方剂。熟地、山茱萸、 山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同类功效的中成 药。中药泡洗：选用滋养肝肾中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食滋阴之物，如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌 辛辣、油腻之品。2 .标证(可兼见)(1)水湿证治法：利水消肿推荐方药：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。或具 有同类功效的中成药。中药泡洗：选用利水消肿中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。

9、可选 用冬瓜、瓠子、萝卜、慈仁等。(2)湿热证治法：清利湿热推荐方药：柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒桅子、 炒黄苓、甘草等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食清热利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、蕙仁等。（3）湿浊证治法：化湿泄浊推荐方药：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、 姜半夏、陈皮10g,制大黄、六月雪等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用健脾化湿中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：宜食健脾利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可 选用

10、山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、蕙米等。（4）血瘀证治法：活血化瘀推荐方药：柴胡、当归、生地、川苜、赤芍、牛膝、桔梗、枳 壳、甘草、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用活血化瘀中药随证加减，或者口服中药煎后之 药渣再煎煮后泡洗。饮食疗法：忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用三七、当归、乌 鸡、黑鱼等。（二）院内制剂：可以辩证选用益肾解毒合剂（组成：茯苓、黄 芭、山萸肉、丹参、红花、赤芍、黄苓等。功用主治：健脾益肾，清 利湿热，祛瘀解毒，消除蛋白尿）、温肾化气丸（组成：仙茅、淫羊 着、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、清中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等。功用

11、主治：清 热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑逐瘀合剂（组 成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通 腑，化瘀消痞）等药物。（三）其他中医特色疗法1 .耳穴压豆：每3日1次，10日为一疗程，有健脾益肾，利水 消肿之功。2 .穴位贴敷法：用附子、肉桂、细辛、川椒等中药颗粒剂，调成 饼状，外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴。效果温阳补肾， 提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。3 .灸法：选穴：中脱、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门。 每次23个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。 效果：温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、

12、脾肾 阳虚患者。4 .中药足浴：大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、 杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等中药颗粒剂加热水溶开，水温394（TC 足浴30分钟，每天一次。5 .穴位注射：取足三里（双）或肾俞（双），每日每穴注射黄芭 注射液2nll, 14天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高 免疫力、预防感冒。6 .磁热疗法：选肾俞，使用磁疗灯照射30分钟，适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。7 .中药定向透药（离子导入）：根据患者病情辨证处方选药，给予离子导入。8 .根据病情，还可选择中药蒸汽浴、中药热奄包等疗法。（四）、西药治疗包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、降

13、脂降糖、抗感 染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、激素及免疫抑制等治疗。可 参考肾脏病学第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）。（五）护理1 .生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼。 重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。 下肢水肿严重者，适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。2 .饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限 盐V3g/d,调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及 海鲜发物。3 .情志调摄：鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧 虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。4 .严密观察水肿的

14、部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮 肤清洁干燥，避免溃破感染。四、疗效评价（-）评价标准1 .疾病疗效判定标准完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量0.2/24h,肾功能恢复或保持正常，持续3个月以基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗 前减少250%,肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升 高50%,持续3个月以上。有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗 前减少三25%,肾功能改善持续3个月以上,SCr较基础值升高100%。无效：临床表现与实验室检查无改善。2 .证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数二（治疗前积分-治疗后积分）/ 治疗前积分义100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数N90%。显效：症状、体征明显改善，70%W疗效指数90%。有效：症状、体征明显好转，30%W疗效指数70%。无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3 .根据化验结果进行评价，24h尿蛋白定量小于1g为治愈，24h 尿蛋白定量逐渐减少为控制，无变化为未愈。（二）评价方法1.入院时的诊断与评价：在入院17天内完成。内容包括评价标准的各项内容。