医院2022年医疗质控工作计划.docx

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1、医院2022年医疗质控工作计划年我院为进一步提高医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和 规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的 持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员 会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例 会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出 整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。二、质控管理部门（质控科）重点做好以下工作1、环绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月专家对各临床科 室架上运行病历进行检查，对归档

2、病历进行抽查，对存在问题及时 书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每一个月或者每季度环绕抗 菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病 人等进行专题检查，同时对新开设的科室或者病区进行重点指导。2、每月对临床科室的归档和运行病历及医疗质量管理进行检 查，发现问题及时要求科室整改。3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声 科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。4、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或者质控员参加点评会议，促进病历质量的 提高。大质控，即。以三甲评审细则为依据，结合医院综合目标管理 方案，对各职能部门的工作

3、情况进行督导检查，从而使各职能部门 更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、 有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。二、质控办主要职责及工作计划：1 .对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依 据，不定期邀请院外专家来院督导，定期院内专家、人员对各部 门、科室pdca的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。 具体计划是：（1）对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管 理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改， 责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医 务人员对职能部门、医技科室工作情况的评

4、价制度，对他们的工作情 况进行客观评定；止匕外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷 衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部 门负责人当月的岗位津贴；（2）职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临 床和医技科室进行检查，将扣分项于一号前报送质控办，质控办会通 过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是： 自_年_月起，临床、医技各科室（或者各专业组）需成立科室质 量管理小组，原则上以 人为宜，须包含科主任（专业组长）、护士 长、科室质控员；科主任（专业组长）为科室质量管理小组第一责任 人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。2 .医疗数

5、据通报。各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核 心指标于每月一号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最 后一次周会上进行反馈。关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合。综合目标管理 方案中的不少指标可以从信息系统中采集，质控办将与信息科沟通直 接调取；但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职 能部门核查后报送质控办。3 .职称聘用前技能考核。今年将建立起聘用前技能考核制 度 ,凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需 通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考 核不通过医院将不予聘用；（考核具体内容已挂院内网-质控管理栏 目下，请大家认真阅

6、读）。4 .培训。根据医院实际需求制定年度培训计划，邀请外院专家进 行讲座，并催促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培 训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其 余培训依旧由各职能部门负责。下一步需要职能部门做的。请各职能部门将本年度培训计划于 月日前上报质控办，如医务部的“三基三严培训；护理部的相关培 训；科教部的研究生、住院医师培训；院感科的院感内容培训等 等，质控办会催促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门 的考核内容之一。5 .患者满意度调查和随访：满意度调查方面。质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意 度调查表已挂在院内网-质控管理栏目中，请各位

7、审核，如没有其 他意见，今后将针对住院和门诊病人发放；此外我们将“患者满意度 调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以采集患者意见和建议。质 控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，催促这些建议的整 改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。患者随访方面。患者出院后的随访依旧由各科室负责。科主任必 须安排专人负责此项工作，特殊是某些慢性病，需要长期治疗的，一 定要随访到位。要求每一个科室出院患者随访率不低于%,质控 办会随时抽查，并与综合目标挂钩。第四篇：医疗质控总结在卫生局和镇党委、镇政府的正确领导 下，我院坚持以理论和“”重要思想为指导，以“爱院、爱岗、 诚信、勤奋、守纪、

8、合作”的主人翁精神，坚持“深化改革、科技兴 院、稳定发展”的基本方针。环绕“医德医风、医疗质量、管理效益” 这个主题，全院干部职工积极开展“以人为本，以病人为中 心”活动， 上下一致、齐心协力、携手奋进、改革创新，圆满地完成了年初既 定的发展目标和各项任务，两个文明建设取得了可喜的成 绩。现将 乡镇卫生院一年上半年工作总结如下：一、以重要思想为指导，推动医院各项工作，一年来，院领 导深刻认识到在市场经济条件下，要保持医院健康、持续发展，就必 须以重要思想为指导。为此，我们坚持学习“”重要思想，抓住 关于掀起学习“”重要思想的新为契机通过上党课，学党章, 开展“行风评议会”，召开院职工会多种形式

9、进行学习。让全院干部职 工感受到医院实践“”就是要坚固树立“一切为了病人”的宗旨，全心 全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。二、坚持诚信立院，保护病人利益，医院把“诚信服务，透明医 疗”做为医院核心竞争力的重要组成部份。医院结合实际开展思想政 治教育和职业道德教育。一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶 伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、 价值观，自觉抵制拜金主义；二是结合医院特点，广泛开展职业道德 教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育；三 是开展“一切为了病人，一切方便病人，一切服务于病人”的理念教育, 进一步强化医护人员对病人的爱心、关

10、心、耐心、细心和责任 心； 四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，党员干 部和医护人员认真学习党员干部十不许、医务人员十不 准、 执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗事故处理 条例、医务人员职业道德规范，自觉做到学法、知法、懂法、 守法，增强法制观念和纪律观念。三、狠抓医疗质量与安全医疗，不断推动医院各项工作的发展， 医院通过推行“一级甲等”医院标准，开展“质量效益年”活动，按照“ 病患至上”的要求，在全院实施了全面推行质量策划与改进。医院全 面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念，坚持“医疗安全无小事， 病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理念。在实际 工作中我

11、们做了以下几点：1、做好年医院工作计划，进一步建立各机构，各按各 自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、催促。努力使 上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工 作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规 可循，严防医疗差错事故的发生。3、医院完善了医疗质量管理负责制，频繁对医疗护理质量进行抽 查；坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、 医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度.4、严格执行部医院感染管理规范和消毒隔离技术规 范，合理使用抗生素，执行用血登记、用血报批、检验核对制度。 加

12、强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把 院内感染控制在最低限度。5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知 情和风险告知制度。6、强调对一些特殊用药的管理，并对存在不安全因素和薄弱环节 的科室进行了重点要求，对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽 查，确保了安全医疗。7、加强对临床各科室危重病人的管理，严格三级查房制度，不定 期地抽查各医疗区查房情况及门诊首诊负责制执行情况。8、医院坚持“以人为本”的管理理念，一年增加了对一线医护人 员的奖金倾斜，较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上述 一系列质量管理措施，使“质量效益”这一管理概念转变成医院管理 中最活

13、跃、最行之有效的因素，把人员的技术和仪器设备的潜力充分 有机的结合到一起，保证了医疗护理工作的高效和安全，最终反映在 医疗质量上，取得了较好的成绩。四、抓继续医学教育，重视人材梯队建设，努力开创业务工作新 局面，人材培养，人材管理在医院管理中占有十分重要的地位。一个 医院医疗质量的高低取决于技术人材素质。惟独拥有一批具有先进科 学技术和创造能力的技术人材，医院才干办出成绩，才干适应快速发 展的医疗科学水平。特殊在医医疗市场激烈竞争年代，我们用战略的 眼光，可持续发展的角度去考虑，去落实人材建设工作。多年来我们 重视人材建设，把好进人关，重视老队伍的培训提高，对年轻队伍按 着高起点、高要求、高素

14、质，实用型人材标准建设。一年，根据医院 人材实际需求，聘用专本科学历人员一名。随着医学科学技术的迅速 发展，新的科学，新的技术不断涌现，知识废旧率越来越快，如果不 与时俱进，加强学习，很难跟上时代前进的步伐。因此，现代医院管 理非常重视医务人员知识更新，技术换代。特别竞争年代，谁掌握了 高新技术，谁就掌握了制高点、主动权，谁就会占有一块生存发展的 空间。之所以，我们把专业技术人员知识更新，技术换代做为推动技 术进步的动力并做为医院可持续发展战略来实施。并通过继续医学教 育这一有效途径去落实。年，我们共派出一名人员到县级以上医 院深造学习，一名医护人员到县、市、省级医院和卫生行政主管部门 举办的

15、学习班参加短期培训，人接受本、专科专业教育。我们应该清醒地看到自己的不足，特殊是与强势医院相比，在人 才建设、科技发展上还有较大的差距；医院的管理还跟不上形势的发 展和需要；医院改革的步伐还不大；医疗质量和服务水平有待进一步 提高。具体表现在以下几个方面：1、服务质量及服务态度不优。这是当前伤害医院形象，制约医院 快速发展的一个突出问题，我们有些科室特别是窗口科室，个别同志 还没有把热情周到的服务当做医院生存和发展的生命线认真加以对 待，人性化服务还仅仅是一句口号。2、医疗质量还有薄弱环节，在例行工作检查中，发现有处方、病 历书写不规范等情况。3、医院的学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，

16、部份科室 满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计 划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不 强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。4、人材结构不甚合理，人材梯队尚未形成，名医、名科带动效益 缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人 才断档现象存在。5、少数职工事业意识淡漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能 适应医院市场化的客观需要，面对市场的激烈竞争，不少人仍然处在 计划经济的年代，等、靠、要思想严重，仍有一部份同志“做一天和 尚撞一天钟”，经营意识危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗 的思想，与形势发展格格不入。6、

17、个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事 的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意。7、今年虽然没有发生责任性医疗事故，但医疗纠纷，医疗差错事 故苗头尚存，如不引起重视，势必导致严重的后果。8、医院的硬件建设、就医环境与群众的需求仍有较大差距，特殊 是医院门诊部、急诊科、功能科的就诊条件急待改善。在下半年的工作中，我们会做好一年下半年工作计划，提高服务 质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优 势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌。5、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门 诊办、药械科、财务科

18、等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题 及时整改。6、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或者新上岗的医疗、 医技人员进行质量控制方面培训或者讲课，培训后进行抽考，保证培 训效果。7、定期或者不定期科室主任或者质控员会议，反馈医疗质量 存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。8、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和 按有关规定进行扣分或者处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。9、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、 财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评份内容。三、加强科室质控管理工作1、各科室要制订年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证

19、 质控工作落到实处。2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关记录本，对 存在问题要有明确的整改措施。3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，时常检查 本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，确保 医疗质量和医疗安全。4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分表 外，要对医教科（质控科）反馈的问题进行整改和记录。附：冕宁漫水湾友松医院医院年各项医疗质控指标冕宁漫水湾友松医院医教科（质控科）附: 冕宁漫水湾友松医院年各项医疗质控指标1 .法定传染病报告率 。2 .医疗质量安全事件报告率之 o3 .药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉（范本）、特殊检查、

20、特殊治疗履行患者告知率% O24 .入出院诊断符合率2%。25 .院内急会诊到位时间W 分钟。26 .急诊留观时间0 小时。27 .急救物品完好率 %。28 合格病历率2 o29 .平均住院日W 天。30 .择期手术患者术前平均住院日3 天。31 .病床使用率2%。12病床周转次数2次/年。13 .医疗器械消毒灭菌合格率%。32 .手术安全核查率 %o33 .术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 %o34 .普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例N%。35 .开展成份输血比例2 o36 .输血适应证合格率2%。37 .手术先后诊断符合率之 。38 .临床主要诊断、病理诊

21、断符合率2% o2Lct检查阳性率2_%。22 .mri检查阳性率2_% o23 .大型 光机检查阳性率之 o24 .急危重症抢救成功率2% o25 .治愈好转率之 。26 .清洁手术切口甲级愈合率2_% o27 .清洁手术切口感染率W_% o28 .麻醉（范本）死亡率W% o29 .处方合格率N% o质评全年平均及格（visgl 20） o30.临床化学室间31 .血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数di2）o32 .免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。33 .细菌室间质评全定正确率2一 o34 .药品收入占医疗总收入比例W% o35 .对口支援任务完成率 %o36.抗菌药物品种

22、不超种。 率不超过%O 超过 。 以下。337.住院患者抗菌药物使用38.门诊患者抗菌药物处方比例不39 .抗菌药物使用强度力争控制在40ddd4O.i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过%o41 .住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前一分钟 至一小时。42,i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过一小 时。43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于%o44.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过一种，处方 组成类同的复方制剂 种。三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗 菌药物口服剂型不超过一个品规，注射剂型不超过一个品规，碳青 霉烯类抗菌药物注射剂型不超过一个

23、品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服 剂型和注射剂型各不超过一个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 _个品种（“一品两规”）。第二篇：医院年医疗质控工作计划医院一年医疗质控工作 计戈U一年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑 战。我院新的门诊综合大楼将启用，垠东病区业务不断扩大。为进一 步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的 医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面 提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员 会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召

24、开一次工作例 会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出 整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。二、质控管理部门（质控科）重点做好以下工作1、环绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月专家对各临床科 室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时 书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每一个月或者每季度环绕抗 菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病 人等进行专题检查，同时对新开设的科室或者病区进行重点指导。2、每月 对临床科室（包括病历）医疗质量管理的各种台帐 进行检查，发现问题及时要求科室整改。3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科

25、、放射科、超声 科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。4、继续对分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩 效工资挂钩，对存在问题及时催促进行整改。5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷 病历点评，要求科室主任或者质控员参加点评会议，促进病历质量的 提高。6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门 诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题 及时整改。17、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或者新上岗的医疗、 医技人员进行质量控制方面培训或者讲课，培训后进行抽考，保证培 训效果。8、定期或者不定期科室主任或者质控员会议，反馈

26、医疗质量 存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。9、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和 按有关规定进行扣分或者处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计 科、财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评份内容。三、加强科室质控管理工作1、各科室要制订年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，时常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，确保

27、医疗质量和医疗安全。4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的问题进行整改和记录。附：医院年各项医疗质控指标医院医务部（质控科）附：医院年各项医疗质控指标1.法定传染病报告率%。2 .医疗质量安全事件报告率一% o3 .药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉（范本）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率% o4 .入出院诊断符合率2%。5 .院内急会诊到位时间W 分钟。6.急诊留观时间3小时。7 .急救物品完好率%。8 .合格病历率N_% o9 .平均住院日W 天。10 .择期手术患者术前平均住院日0 天。11 .病床使用率N_%。12 .病床周转次数2次

28、/年。13.医疗器械消毒灭菌合格率%。14 .手术安全核查率 %o15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率%o16 .普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例N%。17 .开展成份输血比例2% o18 .输血适应证合格率2_% o19 .手术先后诊断符合率2_% o20 .临床主要诊断、病理诊断符合率N%。2Lct检查阳性率2_%。22 .mri检查阳性率2_%。23 .大型光机检查阳性率2一% o24 .急危重症抢救成功率之%。25 .治愈好转率之_%。26 .清洁手术切口甲级愈合率2一 o27 .清洁手术切口感染率W% o28 .麻醉（范本）死亡率W% o29 .处

29、方合格率2%。30 .临床化学室间质评全年平均及格（visW120）。31 .血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数dig）。32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。33 .细室间质评全定正确率之 。34 .药品收入占医疗总收入比例S %。35 .对口支援任务完成率%o36 .抗菌药物品种不超过种。37 .住院患者抗菌药物使用率不超过 %o38 .门诊患者抗菌药物处方比例不超过 %o39 .抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下。40 .i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过%o41 .住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前一分钟至 小时。42 .i类切口手术患者预防

30、使用抗菌药物时间不超过 小时。43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于%o44.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过一种，处方 组成类同的复方制剂 种。三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗 菌药物口服剂型不超过一个品规，注射剂型不超过一个品规，碳青 霉烯类抗菌药物注射剂型不超过一个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服 剂型和注射剂型各不超过一个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过个品种（“一品两规”）。第三篇：【医院大质控系列】质控中心职责、定位、工作计划关于质控办的定位、职责、工作 计戈U为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确 保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今 年的工作计划做如下说明：一、我院质控办定位：