远程医疗业务知情同意书.docx

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1、远程医疗业务知情同意书患者姓名：性别： 年龄： 会诊编号：远程医疗的意义及流程：及时、高效、方便、快捷，让您和专家面对面交流。省时、省钱，让您和家人免受奔波 之苦。凤冈县进化镇卫生院将在最短的时间给您请到凤冈县中医院最顶级的专家，让您享受 贵宾级的服务。但事物都有两面性，医疗行为都有一定的风险，远程医疗也不例外，故特将 风险告知如下：申请远程医疗业务时存在的风险：一、点名专家风险：在医生/患者及家属要求点名专家时，凤冈县进化镇卫生院将积极按您 点名的凤冈县中医院专家，及时联系、协调专家时间进行会诊，若专家因出差、开会等原因 无法及时会诊时，专家部将告知医生/患者及家属更改专家，但医生/患者及家

2、属仍要坚持等 待该专家的，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，凤冈县进 化镇卫生院将不承担此风险；二、不点名专家风险：按申请医生/患者及家属要求联系好专家及会诊时间，申请医生/患者 及家属尽量不要在会诊前随意更换专家，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可 预见的意外情况，凤冈县进化镇卫生院将不承担此风险；三、特殊风险：由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等， 使会诊无法按预约时间进行时，凤冈县进化镇卫生院将尽力、积极采取各种补救措施解决, 在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，凤冈县进化镇卫生院将不 承担此风险。告知

3、责任： 凤冈县进化镇卫生院远程诊疗工作人员，已经告知我将要进行的远程会诊流程，和在等 待会诊过程中可能出现的意外情况，并且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险； 凤冈县进化镇卫生院远程诊疗工作人员，已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论 过程中，依据相关规定患者/家属需暂时回避，待医生与专家学术讨论完后，患者/家属 再参与会诊交流”。 对以上所述风险是否知晓：是 否（请V ）；对以上医疗行为我表示理解和赞同。患者签名签名日期 年月日如果患者病情严重无法知晓上述风险，请其授权的亲属告知并在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日凤冈县进化镇卫生院远工作人员签名 签名日期 年 月 日