更新的AACE共识声明：T2D综合管理方案（第二部分）.docx

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1、更新的AACE共识声明：T2D综合管理方案（第二部分）第4步开始使用他汀作为一线治疗除非有禁忌证，否则他汀应作为T2D患者血脂异常的一线治疗。高 危（10年风险10%的T2D ）患者应开始中等强度他汀治疗，这可使 LDL-C降低30% - 40%（表2 ）。对于DM前期患者，应根据其ASCVD 风险评分和使用他汀进展为T2D的较小风险来权衡他汀治疗的获益。 90,91对于极高风险（10年风险10%-20% ）和极端风险（10年风 险20% ）的人，无论基线LDL-C水平如何，应开始采用高强度他汀治疗, 将LDL-C降低50%-60% （表2 ）。9,92,93对于具有多种危险因素的 人和有AS

2、CVD临床稳定的人，即使使用了最大耐受剂量他汀治疗,残余 风险也可能持续存在。最初应每隔6-12周监测一次血脂，以确定是否需 要强化治疗，一旦达标，则监测频率可降低（例如，6个月）。表2他汀治疗强度Low IntensityModerate IntensityHigh IntensitySimvastatin 10 mg10 mg20-40 mgPravastatin 10-20 mg10-20 mg40-80 mgLovastatin 20 mg20 mg40 mgFhivastatin 20-40 mg20-40 mg40 mg BID/80 mg XLPitavastatin 1 mg1

3、 mg2-4 mgAtorvastatin10-20 mg40-80 mgRosuvastatin5-10 mg20-40 mg修改自9,92,93.ASCVD或其高风险的患者，GLP-1 RA看来可使卒中风险降低 15%-17%O9,130,141J42FDA批准用于降低MACE （包括卒中）风险 的3种GLP-1 RA药物是,度拉糖肽（有或没有已确诊的ASCVD ）、 利拉鲁肽和皮下注射的司美格鲁肽（已确诊CVD的人）。139/43对于 T2D和有ASCVD或其高风险的患者，推荐使用已证实可获益的GLP-1 RA来降低卒中风险。9叱格列酮是一种TZD，似乎可以降低卒中复发的 风险，还应考虑

4、降低胰岛素抵抗、DM前期或T2D以及既往TIA或卒中 患者的卒中复发风险。9/44/45关于卒中和SGLT2i , 2项荟萃分析表 明，当汇总已完成的SGLT2i试验的数据时，出血性卒中的风险比（HR ） 降低了 0.5 ,而对缺血性卒中没有显著影响。146,147近50%的美国成人肾衰竭患者有DMO 148SGLT2is降低不良肾脏 结局获益的证据是有力的，复合终点降低了约38% ,这些结局因不同试 验而异，但包括了 eGFR或肌酊恶化、是否需要肾脏替代治疗或移植的 ESKD、肾脏死亡或CV死亡。133对于T2D和伴有eGFR为25 mL/min 或20 mL/min （如果还存在心衰）的D

5、KD患者，建议使用证明能获益 的SGLT2i作为基础治疗以降低DKD进展和CVD风险。9,149/50两 项前瞻性安慰剂对照试验检查了达格列净（纳入了 eGFR 25-70 mL/min 和UACR 200-5000 mg /g的参与者）和恩格列净（纳入了 eGFR 20-45 mL/min 且 UACR200 mg/g ） eGFR 下降和 CKD进展的影响其中大多数参与者有已知的T2D。151,152与没有T2D 的患者相比，达格列净更能延缓T2D患者的下降速度，而恩格列净两组 对eGFR下降的影响相似。GLP-1 RA也是一种选择，可以减少T2D和伴有eGFR为15mL/min的DKD患

6、者中白蛋白尿的进/X、eGFR下降和 ASCVD 风险。9,153,154对于T2D和ASCVD或有ASCVD高风险的患者，A1C目标应当个 体化,如果可以安全实现，大多数非妊娠成人的目标A1C 30mL/min/1.73m2,如果患者尚未服 用二甲双服，则应考虑使用二甲双BL应将每种药物滴定至最大耐受的 批准剂量，并应添加额外的降糖药物以使血糖达标。如果初始A1C7.5% ,可能需要早期联合使用2种药物，对于初始A1C 9%或 高于目标值1.5%的患者，则应同时启动2种或3种降糖药物。如果 出现症状性高血糖，A1C10%和/或BG300 mg/dL ,提示明显的胰 岛素缺乏，应开始使用基础胰

7、岛素以尽可能安全和迅速地降低血糖。在这 种情况下，也可以考虑联合使用基础胰岛素和GLP-1 RA，但要了解 GLP-1RA将需要一个可能延迟血糖控制的滴定阶段。为获得更多指导， 临床医生应参考添加/强化胰岛素方案的一节（方案图8 ）和降糖药物 概况表（方案图9）。”如果T2D患者没有确诊的ASCVD或其高风险、没有HF、卒中/TIA , 那么临床医生应参考以葡萄糖为中心的血糖控制方案部分（方案图7 ） 和降糖药物概况表（方案图9）。以葡萄糖为中心的血糖控制方案以葡萄糖为中心的血糖控制方案（方案图7），用于有DM但没有确 诊ASCVD及其高风险、没有HF、中风/TIA或CKD的患者，确定初始治

8、疗和附加治疗。如果没有禁忌症（例如，GFR 10%提示明 显胰岛素缺乏的患者，应开始使用基础胰岛素以尽快改善血糖。如果患者 尚未使用此类药物，则可以在启动或未启动和滴定GLP-1 RA的情况下启 动基础胰岛素。一些患有严重高血糖症的患者可能需要同时开始推注胰岛 素。临床医生应参考添加/强化胰岛素部分的方案（方案图8 ）以获得相 关开始或推进胰岛素治疗的更多指导。对于未接受过药物治疗新诊断的T2D患者，前瞻性研究支持启动联 合治疗，与逐步方法相比，可以更快地使血糖达标。155,156对于最近诊 断为T2D且A1C 7.5%的个体，也可以考虑早期联合治疗，通常是二 甲双朋I与另一种不会引起低血糖的

9、药物联合使用，特别是GLP-1 RA、 SGLT2i或DPP-4io9临床医生应认识到不推荐联合使用基于肠促胰素（即DPP-4i与GLP-1 RA或双重GIP/GLP-1 RA ）的治疗。降糖药物 应滴定至最大耐受剂量以达到个体化的A1C目标，并应及时考虑使用额 外的降糖药物以避免治疗惰性。如果A1C 9%或高于目标值1.5% ,则 可能需要同时启动22种降糖药。9方案中列出了替代药物和那些与不良 反应或无效相关的药物，临床医生可以参考”降糖药物概况表（方案图9 ）”, 了解有关每类降糖药物的风险和获益的更多详细信息。添加/强化胰岛素的方案胰岛素治疗的总体目标是在非胰岛素类降糖药失败后，实现血

10、糖控 制。血糖目标应该个体化，尽管对于大多数推荐使用胰岛素治疗的患者， 其A1C为6.5% - 7% （方案图8 ）。尽管A1C是一项关键指标，但胰 岛素滴定需要使用多项血糖参数，包括FBG、餐前或餐后2小时BG ,以 及来自CGM的数据（如果可用），包括TIR、低于范围的时间和GMI。 21 一般来说，空腹和餐前血糖的目标是110 mg/dL ,没有低血糖，并且 可以根据一个人的合并症和临床状态进行个体化。推荐接受胰岛素治疗的 人使用CGM以优化血糖控制，同时较大限度地减少低血糖。20方案图8添加虽化胰岛素的方案。症状性高血糖如果A1C10%和/或血糖值300 mg/dL ,并伴有分解代谢症

11、状， 如体重减轻，则可能需要基础加或不加餐时胰岛素治疗作为初始治疗。如 果存在症状性高血糖，不推荐单独使用GLP-1 RA ,因为它需要滴定并可 能延迟血糖控制。针对症状性高血糖的初始强化胰岛素治疗的目标是安全 而迅速地降低血糖水平。在通过短期胰岛素治疗，达到改善血糖控制后， 尤其是新诊断为DM , 157可以考虑使用非胰岛素类降糖药。非胰岛素降糖治疗失败对于大多数需要强化血糖控制并且已经接受3-4种药物口服治疗的 患者，如果尚未使用,GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA应该是最初的选择。 9如果这些治疗未达到血糖目标，则应单独添加基础胰岛素或作为基础胰 岛素/GLP-1 RA联合注射。

12、如果需要额外的血糖控制，建议在1-3餐时 逐步添加餐时胰岛素。基础胰岛素启动基础胰岛素的剂量可以基于启动时的A1C水平。对于A1C 8% ,可以考虑0.2到0.3 U/kg/天。胰岛素类似物，包括地特胰岛素、甘精胰岛素或德谷胰岛素，优于人胰岛素，例如中性鱼精蛋白Hagedorn (NPH),以降 低低血糖症。9,158开始使用基础胰岛素后，推荐停用SU。当单独使用 基础胰岛素未达到目标时，固定剂量GLP-1 RA和基础胰岛素联合治疗 也可以改善血糖控制。159基础胰岛素滴定基础胰岛素应每2-3天滴定一次，以使血糖达标，目标FBG 180 mg/dL则增加20% ,如果140-180 mg/dL

13、则增加10% ,如果 110-139 mg/dL则增加1个单位。对于空腹低血糖，胰岛素剂量应减 少如下:FBG 70 mg/dL ,减少 10%-20% ; FBG 0.5u/kg/d或睡前减去早餐前血糖评分50mg/dl , 162应考虑用餐时胰岛素。启动餐时胰岛素速效胰岛素类似物优于人胰岛素制剂（如普通胰岛素），因为它们起 效相对较早。餐时胰岛素可在最大餐时开始，剂量为基础胰岛素剂量的 10%或5个单位，随着需要额外的血糖控制，逐渐添加到其他餐中。 163,164或者,餐时胰岛素可以在所有餐时同时开始，剂量为每日总剂量 的50%除以膳食次数。163,164虽然不太受欢迎，但对于可能担心多次

14、胰岛素和注射的人，也可以考 虑结合长效和短效胰岛素的固定剂量预混胰岛素。虽然预混胰岛素需要的 注射次数较少，但它在剂量调整方面的灵活性也较低，可能会增加低血糖 的发生。9/65尽管如止匕，由于胰岛素方案的简便性和依从性增加，预混 胰岛素可以提供实现充分血糖控制的替代方案。尽管如此，由于胰岛素方 案简单且依从性增加，预混胰岛素可能提供一种替代方案来实现充分的血 糖控制。餐时胰岛素滴定餐前葡萄糖目标为110-140 mg/dLo9餐前胰岛素应根据膳食的餐前葡萄糖，每2-3天滴定一次，直到血糖达标。滴定餐时胰岛素一种方 法如下：午前餐前血糖110 mg/dL ,将早餐剂量增加10%-20%晚餐前血糖

15、140 mg/dL ,将中餐剂量增加10%-20%中垂前血糖140 mg/dL ,将晚餐前剂量增加10%由于存在基础胰岛素，固定剂量的胰岛素，根据早晨的FBG ,可以每2-3天滴定2个单位低血糖症对于餐前低血糖（葡萄糖70 mg/dL ）,应按以下方法调整餐时胰岛 素： 午前血糖70 mg/dL ,将早餐前剂量减少10 %-20% 晚餐前血糖70mg/dL ,将午前餐剂量减少10%-20% 睡前血糖70 mg/dL ,将晚餐前剂量减少10%-20%应就低血糖（70 mg/dL）和严重低血糖（54 mg/dL）的症状和 治疗对使用胰岛素的DM患者及其家人/同伴进行教育。如果患者可以安 全吞咽，则

16、应给予口服葡萄糖（如药片、果汁）。166对于无反应或无法 口服葡萄糖的人,应给予胰高血糖素。有多种可用的胰高血糖素制剂。虽 然较旧的胰高血糖素制剂需要在皮下或肌内注射前重新配制，但可溶性胰 高血糖素和胰高血糖素类似物dasiglucagon不需要重新配制，可以立即 注射。167,168鼻内胰高血糖素也被证明是有效的。169-173方案图9降糖药物的概况。降糖药物概况降糖药物概况表（方案图9 ）提供了经批准用于治疗T2D患者的药物治疗的临床相关信息摘要。相关作用机制的详细信息和获益或有害的证 据超出了本方案的范筹；鼓励临床医生参考2022 AACE临床实践指南： 制定DM综合护理计划9更多细节。

17、药物制剂的组织（从左到右）和选择每种药物的信息（从上到下）为 临床医生提供了一个框架，可以从多种可用的降糖药物中进行选择，并在 与患者的讨论中关注重要的获益或注意事项。与表格右侧的药物相比，表 格左侧的药物可能具有更多被视为一线药物的阳性适应症。减肥药物概况减肥药物概况表（方案图10 ）总结了目前FDA批准的减肥治疗的 大致疗效、剂量和给药，以及潜在的副作用和禁忌症。关于将这些药物用 于肥胖、DM前期或T2D患者的证据的讨论，临床医生应参考2022 A AC E临床实践指南：制定DM综合护理计划。9方案图10减肥药物概况。对DM患者的疫苗接种的建议由细菌和病毒引起的、疫苗可预防的疾病，会导致显

18、著的发病率和死 亡率，在DM患者等高危人群中的结局更差。174-176疫苗接种可有效降 低与这些疫苗可预防的疾病相关的严重程度以及相关的发病率和死亡率。 174,177然而，DM患者的疫苗接种率并不理想。178CDC免疫实践咨询委员会（ACIP）维护了一个全面和更新的适龄疫 苗接种推荐参考。179AACE支持CDC/AQP的这些推荐（方案图11 ）o 2022 AACE DM CPG中还详细介绍了推荐给DM患者的关键疫苗。9方案图11针对DM患者的疫苗建议。尽管有证据支持DM患者接种疫苗的有效性，但大多数医疗保健专业 人员(HCP)不会定期评估依赖HCP建议接种疫苗的患者的疫苗接种状 况。18

19、0这导致错失了增加预防性疫苗接种的机会。为了解决这一护理差 距，CDC制定了一系列步骤，形成了在诊所实施疫苗接种的框架，称为成 人免疫实践标准。181这些步骤总结如下，认识到许多HCP可能不是疫 苗提供者，但他们仍然可以在为患者接种疫苗方面发挥重要作用。 在每次会面时评估所有DM患者的免疫状况。这涉及及时了解新的 疫苗接种建议，实施有助于护理团队审查患者免疫接种状态的协议，以及 发送疫苗接种提醒。182弓虽烈推荐未完全接种的患者接种疫苗。HCP的推荐是患者接受疫苗 的有力预测指标。183解决患者的问题和疑虑，解释疫苗接种的获益，并 强调疫苗接种的积极经验。 管理您储存的疫苗，对于您没有储存的疫

20、苗，请将您的患者转诊至可 以提供这些疫苗的机构。了解可以转诊患者接种疫苗的当地资源。 在电子病历(EHR)中记录在您的诊室或由其他疫苗提供者接种的疫 苗。确保EHR以双向方式与您所在州的免疫信息系统通信，以整合疫苗 接种记录。文件将确保患者获得所需的疫苗接种,并防止不必要的疫苗接 种。当纳入常规门诊就诊时，这些步骤将有效增加疫苗接种并为DM患者 提供保护。在整个临床实践中拥有训练有素的工作人员和对疫苗充满信心一些患者可能表现出他汀不耐受。他汀相关肌肉症状（SAMS）的特 征是双侧肌肉症状疼痛、无力、痉挛和僵硬与他汀的使用相关， 但因果关系并不总是很清楚。94,95他汀不耐受的发生率在5%-20

21、%之 间，安慰剂对照试验中发生率较低；直接探寻肌肉症状的临床试验并未显 示他汀和安慰剂组之间肌肉症状发生率有显著差异。94SAMS可能会因 停药而消退，并在再次使用相同或替代他汀时复发。管理包括了解患者的 症状并考虑加检肌酸激酶（CK）O FDA接受的他汀诱发肌病的定义是疼痛 或无力伴有CK水平高于正常实验室范围上限的10倍以上，但这种情 况很少见（高于安慰剂0.1%）。CK正常上限40倍的严重横纹肌溶解 的风险，每年约为1-4/10,000。94肌病的危险因素包括年龄65岁、女性、低BMI、东亚血统、肌肉 症状史、肾和/或肝功能受损、DM、HIV感染、合并用药（如贝特类药物、 红霉素、氟康唾

22、）、维生素D缺乏症、甲状腺功能减退症和急性感染。 73应考虑药物相互作用，特别是合并用药和具有高首过代谢并通过 CYP3A4代谢的他汀（例如，辛伐他汀、洛伐他汀）。当症状消退，并且 如果肌病不严重时，以较低剂量或较低频率给药（每周1 -3次）或使用 与肌病关联较小的亲水性他汀（如匹伐他汀、氟伐他汀）进行再次挑战可 能允许继续他汀治疗。尽管观察性研究表明，25-羟基维生素D3水平的 正常化96可能有助于他汀诱导的肌病，但对维生素D和OmegA-3试验 （VITAL ）的二次分析表明，与安慰剂相比，补充维生素D后他汀诱发的 肌病的发生率没有差异。97但是可以考虑补充辅酶Q10。96步骤5A强化治疗

23、以达到血脂目标 的文化对于确保所有医疗团队成员都参与改善患者疫苗接种的工作非常 重要。建议采取的其他提高疫苗接种率的措施包括使疫苗接种更方便、联 合使用相容疫苗以及在临床环境中使用疫苗接种优胜者。184对于T2D患者，应定期（每6-12周）对血脂水平进行额外的实验 室检测，以直接滴定他汀或增加辅助治疗以达到血脂目标；一旦持续脂质 达标,就可以考虑降低检测频率。如果使用最大耐受的他汀治疗未能达 标，则应考虑添加胆固醇吸收抑制剂依折麦布（1。mg/天）。如果最大 耐受性他汀与依折麦布联合治疗未达标，可选择使用胆酸螯合剂（考来维 仑、考来替泊、考来烯胺）或贝培多酸（三磷酸腺苜-柠檬酸裂解酶抑制剂）

24、进行额外治疗。在极端风险患者中，在用了最大高强度他汀联合上述附 加治疗,血脂值仍高于目标时,可能需要使用PCSK9i或英克西兰（PCSK9-siRNA进行更积极的治疗，同时考虑到批准的适应症和可及性。步骤5B高TG血症的管理高TG血症的治疗对于T2D患者的最佳脂质水平也很重要，其目标 是150mg/dL。如果需要，叱格列酮和/或胰岛素可以改善血糖控制和 TG水平。对于空腹TG水平200 mg/dL的人,尽管用了最大耐受剂 量的他汀、达到了较佳血糖控制、严格遵守了健康饮食（例如，避免了单 糖类碳水化合物、果汁和酒精）、非诺贝特和/或高剂量处方级omega-3 脂肪酸可能有助于实现TG水平和非HD

25、L-C的目标。FDA未批准非处 方鱼油补充剂用于治疗高TG血症。然而，对于TG水平200 -500 mg/dL的患者，在最佳剂量他汀的背景下，加用贝特类药物是否可降低 CV风险尚未最终确定。尽管降低了 TG、VLDL、残余胆固醇和Apo C-III 水平，但在培马贝特通过降低DM患者TG来降低心血管结局的试验中, TG水平200的T2D患者的CV事件发生率并未降低。98然而，对贝特 类药物试验的亚组分析和荟萃分析显示,TG水平升高（200 mg/dL）和/或HDL-C (40 mg/dL)的人，其ASCVD结果有所改善。 9,72,99, 100, 101使用二十碳五烯酸乙酯(IPE )减少心

26、血管事件-干预试验 (REDUCE-IT)表明在TG水平135 mg/dL和ASCVD或年龄50岁 和有第二项CV危险因素的T2D参与者中，在他汀治疗中加入IPE可将 CVD事件降低25%,尽管这种影响独立于TG水平降低。102人们已经 表达了对REDUCE-IT中使用矿物油作安慰剂，对IPE有益效果程度的潜 在担忧，但总体而言，如果T2D患者和确诊ASCVD或2 2项额外传统 CVD危险因素的患者，其TG水平135 mg/dL时，则应考虑IPEO对于严重的高TG血症(TG水平21000 mg/dL ),除了贝特类和/ 或处方级Omega-3脂肪酸外，可能还需要极低脂肪的饮食。对于难治 性病例

27、，如果空腹TG水平仍然1000 mg/dL ,可能需要烟酸来降低TG 水平并降低胰腺炎的风险。值得注意的是，烟酸可降低TG和Lp(a)水平, 但不会降低ASCVD并且会恶化血糖。ASCVD风险降低方案：高血压(HTN )高血压在T2D患者中很普遍，并增加了 DM大血管和微血管并发症 的风险。103DM前期和高血压的共存也增加了 CV事件的风险。104来 自英国前瞻性DM研究(UKPDS)的数据表明，增加T2D患者的血压控 制可降低与DM以及微血管和大血管并发症相关的死亡风险，这已在随 后的临床试验中得到证实。105,106AACE已将大多数T2D患者的收缩压目标设定为130 mm Hg舒 张压

28、目标为80 mm Hg （方案图5 ）。9对于有微量或大量白蛋白尿、 中度/高度ASCVD风险或已确诊ASCVD、外周血管疾病或视网膜病变的 人，可以考虑更低的血压目标。人们认识到，一些T2D的患者可能无法 耐受130/80 mm Hg的目标，包括伴有直立性低血压的自主神经病变、 ACS （ AMI或不稳定型心绞痛）、虚弱或药物不耐受的患者，血压目标可 适当放宽。方案图5 ASCVD风险降低方案：高血压应使用适当维护和校准的设备、训练有素且熟练的医务人员以及患者 处于适当的位置（即坐在椅子上，双脚着地，手臂支撑在心脏水平），袖 带尺寸正确，来确保临床环境中血压测量的准确性。理想情况下，应进行

29、连续测量并取平均值。第1步：开始生活方式干预体重减轻5%可降低血压，体重减轻10%-15% ,对血压影响最 大。89,107每周锻炼几次也是高血压治疗的重要组成部分，因为通过耐力 （有氧）和动态抗阻训练可以降低收缩压和舒张压。108还应建议患者限 制饮食中的钠，例如DASH饮食。109地中海饮食也被证明可以降低血 压。110第2步：开始使用ACEI或ARBACEis或ARB被认为是T2D患者中高血压的一线治疗，尤其是 DKD患者。两种药物都有效，但同时使用ACEI和ARB并没有额外的 获益，联合使用可能会造成伤害。111 -114应定期增加剂量（至少每2-3 个月一次）以达到血压目标。对于那些

30、表现出对ACEi不耐受（例如咳嗽） 的人,可以用ARB替代。如果初始血压150/100 mm Hg ,则可能需 要在一开始就使用双联治疗（参见步骤3.增加治疗）。第3步：添加治疗如果单独使用优化滴定的ACEI或ARB治疗未能达标，则需要额外 的增加治疗。其他降压药物也显示出在延缓T2D和高血压患者GFR下 降方面的功效，包括利尿剂和钙通道阻滞剂。115曝嗪类利尿剂（例如， 氢氯睡嗪、氯口塞酮、口引达帕胺）是一种有效的二线降压药,并且有许多含 有ACEi或ARBs的复方药片可能会增加依从性。二氢毗陡类钙通道阻滞 剂氨氮地平或硝苯地平也可考虑作为附加治疗。了解许多高血压患者可能需要多种降压药才能达

31、到他们的目标血压， 其他治疗可能包括火阻滞剂。值得注意的是，由受体阻滞剂可能与体重 增加相关，这被认为是继发于能量消耗的降低。116,117使用较老的药物 如阿替洛尔或美托洛尔等，这可能更明显，因此，使用较新的a-p阻滞 剂（卡维地洛、拉贝洛尔、地来洛尔）或P1选择性药物（奈必洛尔或倍 他洛尔）可能较好控制体重。尽管经多种药物治疗仍存在高血压的患者， 可能需要中枢02激动剂（可乐定）或外周1受体激动剂（如多沙嗖嗪、 哌理嗪、特拉理嗪）。肿苯哒嗪也可能是一种有效的辅助治疗，但需要全 天多次服用。原发性醛固酮增多症是内分泌性高血压的一个未被充分诊断的原因， 筛查的阈值应该较低。118,119出于本

32、方案的目的，如果患者用了23种 药物(包括一种最大剂量的利尿剂)仍有难治性高血压(140/90 mm Hg)时，则应进行筛查。MRA (如依普利酮、螺内酯)是药物治疗原醛的 合理选择，但也可考虑用于治疗T2D患者的顽固性高血压。对于用ACEi 或ARB与MRA联合治疗的患者，应更频繁地对血钾水平和肾功能进行 实验室监测。还有数据支持对于T2D和微量白蛋白尿(UACR230 mg/g )、大量白蛋白尿、或更晚期的CKD但eGFR 25 mL/min/1.73m2的患者，其CKD进展、HF风险、ASCVD事件以及相 关的死亡率，非苗体类MRA非奈利酮可获益。120-123尽管非奈利酮 可以适度降低

33、收缩压，但其作用独立于治疗前的血压水平，监管部门批准 用于降低CKD和T2D患者的eGFR下降、RSKD、CV死亡、非致死 性MI和HF住院的风险。124对于那些开始使用GLP-1 RA或SGLT2i的人，当启用这些药物时, 血压可能会轻度降低。125-128以并发症为中心的血糖控制方案T2D患者可发生由ASCVD引起的显著发病率，尽管使用了调脂、 抗血小板和降压药进行当代治疗，这仍是T2D死亡的主要原因。129治 疗性生活方式改变仍然是血糖控制的基本组成部分，应包括健康的膳食计 划、定期体育锻炼、健康的行为习惯和体重管理。重要的是，属于2类 较新降糖药物GLP-1 RA和SGLT2i的一些药

34、物，已在大型国际多中心RCT中被证明可以降低T2D和已确诊ASCVD以及存ASCVD高危患 者的ASCVD风险。CVOT表明，每种降糖药对CV风险的各种组成部 分都有不同的影响，其中一些显示出可降低CV死亡、改善CKD、降低 HF住院率和/或卒中风险。在T2D患者的血糖控制方案中，需要从单纯 以葡萄糖为中心的方法转变为以并发症为中心的范式（方案图6 ）。方案图6以并发症为中心的血糖控制方案。三种GLP-1 RA已被证明可显著降低MACE的风限3点MACE 复合终点包括非致死性MI、非致死性卒中和CV死亡），而SGLT2可 降低心衰住院风险，改善肾脏结局，一些可降低CV死亡和/或MACE的 风险

35、。高风险的定义在所有CVOT中并不一致，但通常包括白蛋白尿或 蛋白尿、高血压和LV肥大、LV收缩或舒张功能障碍和/或ABI 0.9o 2021年对GLP-1 RA CVOTs的荟萃分析发现，在已确诊或未确诊 ASCVD、A1C或背景降糖治疗的患者中，GLP-1 RA使MACE风险降 低了 14%（ HR 0.86 ,95% CI 0.80-0.93 ,P .001 ）。130 因止匕，当 T2D 患者已确诊ASCVD或处于高危状态时，应将具有已证实了 CV获益的 GLP-1 RA （例如，利拉鲁肽、司美格鲁肽或度拉糖肽）作为一线治疗启 动,独立于A1C目标或其他降糖药物治疗，包括二甲双服。9作

36、为GLP-1 RA的替代方案，考虑到合并症、潜在副作用和/或患者偏好，临床医生可 能会建议启动一种已证明其对CV有益的SGLT2i ,以降低患有T2D和 已确诊ASCVD患者发生MACE或CV死亡的风险131,132对于T2D 并已确诊ASCVD或有ASCVD高风险的人，使用SGLT2i可降低因HF住院的风险，无论背景降糖治疗、CV治疗或A1C如何，9对于HF 和/或CKD患者,SGLT2i应作为一线治疗启动。SGLT2is已明确显示可显著且有力地降低伴或不伴ASCVD的 T2D患者因HF住院或CV死亡的风险，并改善已确诊HF患者的HF 相关症状，无论LVEF、背景降糖治疗或HF治疗如何。9最

37、近的一项荟 萃分析表明，与安慰剂相比，使用SGLT2i可使HF住院风险降低32% (HR 0.68,95% CI 0.61-0.76)，并使 CV 死亡降低 15% (HR 0.85,95% CI, 0.78-0.93)。133无论A1C目标或其他降糖治疗(包括二甲双服) 如何,都应推荐SGLT2is用于T2D和HF患者。与安慰剂相比，DPP-4i的研究显示对MACE的影响是中性的，但沙 格列汀已被证明会增加HF住院率。134在EXAMINE试验的事后分析 中使用阿格列汀也有增加心衰住院的趋势，因此，建议NYHAIII级或IV 级CHF患者，慎用这种药物。135TZD会加重体液潴留，因此不应用于 有症状的HF患者,NYHAIII级或IV级CHF患者禁用叱格列酮。136 然而，对于发生过卒中或TIA、有胰岛素抵抗但没有DM的患者，毗格 列酮已被证明可以降低ACS的风险。137阿卡波糖对CVD的研究仅限 于糖耐量受损的患者，其中1项研究报告与餐后血糖降低相关的MACE 减少了近50%138而另一项研究尽管是在已有CVD的患者中进行的, 却没有任何效果。139DM患者的卒中风险显著增加，一项全国健康和营养检查调查研究显示比值比为28 (95% CI19-41)O140在荟萃分析中,对于T2D和原有