第二轮集中排查重点农户入户排查表.docx
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1、第二轮集中排查重点农户入户排查表乡镇 村 组户主姓名家庭人口电话号码家庭情况户类 型口分散供养特困人员户口农村低保户口农村残疾人户口务工不稳定农户口基本生活困难或子女不赡养的独居老人户口因病因灾因学等刚性支出较大农户受疫情影响较大收入下降农户口受旱情影响较大收入下降农户口整户无劳动力户义务教育有 保障方面是否有义务教育阶段适龄儿童、少年（6T5周岁）失学辍 学是否有义务教育阶段适龄儿童送教上门情 况口是 否是口否“三保障” 和饮水安全基本医疗有 保障方面家中成员是否全 部参加城乡居民 基本医疗保险是否有慢性病患 者还未办理慢性 病证是否存在因“三重”1 因病返贫风险医疗保障不够，出现是否存在合
2、规医疗费 用负担较重问题（存在具体 问题请是否一口是_口否是 否口是否描述）住房有保障现有住房是否为危房是否存在子女经济条件和住房较好、但老人独居且现有住房不安 全的现象方面口是 否是 否饮水安全有是否有断水、水质问题等问题保障方面口是否因病因灾因存在困难和 诉求（存在 问题请具体意外事故导 致基本生活 出现严重困 难就医、上学、就业、产业等方面是否存 在实际困难和潜在风险因疫情旱情导致收入下降是否务工不稳定描述）口是否_ 口是 否口是 否口是否家庭人均 纯收入收入是否稳定，收入主要来源为哪项家庭支出情况医疗支出教育支出其他大额费用支出综合评价根据“两不愁三保障”及饮水安全、家庭收入、大额支出 费用等综合评价是否需纳入监测对象是口否备注：家庭人均纯收入计算周期为：2022年10月1日2023年9月30日摸排时间:摸排人员签字:
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