2023年-技术合同模板书.docx

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1、相关技术合同书方本）合同编号:本次项目名称:签订日期:排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）:申报单位法人代码口口口口口口口口-口（口口）年月固体废物排放情况（单位：吨）1.固体废物名称2.产生量3.综合利用 量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保 标准处置量6.不符合环保 标准处置量7.其中运往集 中处置厂量8.合计9.符合环保 标准贮存量10.不符合环 保标准贮存量危险废物其中：医疗废 物冶炼渣粉煤灰炉渣煤砰石尾矿放射性废物其他渣12.变更原因备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：2W3+4+8

2、+11, 4=5+6, 8=9+10环境监察机构审核意见：填表人：经办人意见：联系电话报出日期：年 月 日负责人意见：排放污染物月变更申报表（试行）年月建设施工噪声情况（此表可复印）场界噪声值:对应表中施工阶段的名称按实际监测情况填写场界噪声值。昼夜时间的 划分按中华人民共和国噪声防治法的规定划分昼间为6-22点。施工天数:按照当月实际施工天数填写。边界超标长度是否超过100米：按照具体测量情况选择。变更原因:对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。年月污水排放口污染物排放情况（此表可复印）L排放名称:填入申报单位的排放名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放 口规范化整治的名称填写。有两个以

3、上排放口可另加附页。2,排放编号:按排放口规范化整治的排放口编号填写。3.污水排放量:按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。4,污水排放量数据来源:是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡 算、排放系数等方式方法的数据来源。5.污染物名称:申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实 填写，产生的其他污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填写。6.排放浓度执行标准值：指排放口某污染物实际执行排放标准值。7.排放浓度:当月该污染物的实际排放浓度。8.数据来源:是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系 数等方式方法的数据来源。9.污染

4、物排放量合计:按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填 写。10.达标排放量11 .超标排放量:达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量, 达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏;超标排放量是指当月该污染物超标准排 放的从零算起的量，超标排放的填入当月的超标排放一栏。12.变更原因:对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。排放污染物月变更申报表（试行）年 月废气排放口污染物排放情况（此表可复印）1 .排放口名称:填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放 口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。2,排放口编号:按排放口规范化整治的排放口编号

5、填写。3.排放口类型:选择工艺废气排放口或燃料燃烧排放口。4.废气排放量:按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。5,废气排放量数据来源:是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡 算、排放系数等方式方法的数据来源。6,排放时间:按该排放口月排放的累计小时数填写。7林格曼黑度:按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远镜或照相法取得的结果填写。8.燃料名称9.燃料产地10.燃料用量11.燃料硫分12.燃料灰分13.燃料热值:按实 际检测物料衡算数据填写。14.污染物名称:申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如 实填写，产生的其他污染物按气污染物编码中规范的污染物

6、名称填写。15.排放浓度执行标准值:指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓 度（mg/m3）o16.排放浓度：按该污染物的实际排放浓度填写。17.排放速率执行标准值:指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。18,排放速率:按排放速率值填写。19,数据来源:是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放 系数等方式方法的数据来源。八20,污染物排放量合二:按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量 填写。八:21.达标排放量22.超标排放量：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量, 达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏;超标排放量是指当月该污染物

7、超标准排 放的从零算起的量，浓度或速率只要一项超标，即可认定超标排放，超标排放的填入当月的 超标排放一栏。23.变更原因:对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。排放污染物月变更申报表(试行)月固体废物排放情况(此表可复印)1.固体废物名称:指申报单位在生产过程中产生的固体状、半固体状和高浓度液体状废弃物的名称，按照表中的分类分别填写。2,产生量:填写申报单位该固体废物产生量。3.综合利用量:指申报单位通过综合利用(用回收、加工、循环、交换等方式从固体 废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料)的固体废物数量。4,处置量合计:指申报单位利用焚烧、热解、填埋等方式方法处置的固体废

8、物数量。5,符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量：是指申报单位固体废物的处置符合或不符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准(GB18599-2001)、危险废物 填埋污染控制标准(GB18598-2001)和危险废物焚烧污染控制标准(GB18484-2001)的数量。7.其中运往集中处置厂量：指申报单位将本单位产生的固体废物运往集中处置厂的数 量。8.贮存量合计:以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的贮存 设施或专设的集中堆存场所内的量叫工业固体废物贮存量。9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量:是指申报单位固体废物符合或不 符合一般工业固体废物贮存、处

9、置场污染控制标准(GB18599-2001)和危险废物贮存 污染物控制标准(GB18597-2001)的数量。11.排放量:是指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的质 量，不包括矿山开采的剥离废石(煤肝石和呈酸性或碱性的废石除外)。12,变更原因:对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。排污费缴纳通知单（试行）根据排污费征收使用管理管控条例和有关环境保护法律、法规、规章的规定，依据 排污核定通知书和排污核定复核决定通知书,经计算，决定征收你 年 月（季）以下排污费：排污费本次项目金额（元）排污费本次项口金额（元）污水排 污 费噪声超标准排污费超标准排污费固体废物排污费废气排

10、污费危险废物排污费合计金额（元）大写仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分你应当自接到本通知之日起7日内，到 银行缴费专户 账号缴纳。如对本排污费缴纳通知有异议，可在接到本通知单之日起60日内，向 申请复议；也可在3个月内直接向 人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不按要求缴纳排污费的，本机关将申请人民法院强制执行，并按每日排 污费金额千分之二征收滞纳金。征收机关（盖章）地 址：年 月 日联系电话：联系人：号排污费缴纳通知单 （试行）根据排污费征收使用管理管控条例和有关环境保护法律、法规、规章的规定，依据 排污核定通知书和排污核定复核决定通知书,经计算，决定征收你 年 月（季）

11、以下排污费：你应当自接到本通知之日起7日内，到 银行缴费专户 账号缴纳。如对本排污费缴纳通知有异议，可在接到本通知单之日起60日内，向 申请复议；也可在3个月内直接向 人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不按要求缴纳排污费的，本机关将申请人民法院强制执行，并按每日排 污费金额千分之二征收滞纳金。征收机关（盖章）地 址：年 月 日联系电话：联系人：项 目 名 称 内 容 及 技 术 要 求士 兀 成 期 限甲 方 承 担 的 主 要 工 作 及 责 任乙 方 承 担 的 主 要 X 作 及 责 任验 收 标 准经 费 及 经 费 支 付 办 法奖 励 与 赔 偿咨询单位（甲方）受

12、咨询单位（乙方）鉴证单位（丙方）名 称：地 址：单位负责人：经办人： 电 话：（单位签章）年 月日名 称：地 址：开户银行：帐 号：单位负责人：经办人： 电 话：（单位签章）年 月日名 称：地 址：单f立负责人经办人：电 话：（单位签章）年 月日注：该表适用于验收性监测请填写相关技术合同书建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）1.施工单位名称（盖章）2.法定代表人（签章）3 .法人代码4.施工负责人（签章）5.身份证号码6 .联系人7.联系电话8.传真9.邮政编码10.通讯地址11.施工场所地址12.施工场所中心经度14.工程本次项目名称13 .施工场所中心纬度15.施工许可证号码16.施工

13、场地面积平方米17.建筑面积平方米18.工地类型19.施工人员数人20.施工单位开户银行21.帐号22.开工时间年 月 日23.竣工时间年 月 日施工 阶段 情况阶段名称24.场界噪声值dB（A）25.施工时间昼夜土石方年 月日至年 月日打桩年 月日至年 月日结构年 月日至年 月日装修年 月日至年 月日其他年 月日至年 月日26.主要施工机械名称数量27.施工场地平面及测点示意图环境监察机构审核意见:填表人:经办人意见：联系电话报出日期： 年 月 日负责人意见：年 月 日（盖章）填报要求1 .建设施工单位应填报本表。2 .当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，

14、必 须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的排放污染物月变更申报表（试行），履行 变更申报手续。3 .必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字， 文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。4 ,本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未 检出、“未测”、“不明”等，应用文字注明。5 .本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工本次项目动工15日前报环境监察机构, 环境监察机构审核后退申报单位一份。6 .排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管 理管控事项的依据。填表说明1 .施工单位名称:填写建

15、设施工单位名称，应与单位公章一致。2.法定代表人:由法人单位代码证书中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实 际负责人签章认可。3,法人代码:按照相关技术监督部门颁发的法人单位代码证书上的代码填写。4施工负责人:建设施工本次项目的具体负责人。5.身份证号码:施工负责人的身份证号码。6.联系人:本单位与当地环境监察机构的联系人。7.联系电话:指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。8.传真:指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。9.邮政编码:指办公通讯地址所在地区的邮政编码。10,通讯地址:是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。11 .施工场所地址:填

16、写建设施工场所具体地址。12,施工场所中心经度13.施工场所中心纬度:填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。14.工程本次项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积:按施工许可证填写。18.工地类型:选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。19,施工人员数:填写本工地施工期内参与正常施工的管理管控人员和工人总数。20.施工单位开户银行21.帐号:填写施工单位财务基本账户的信息。22,开工时间23.竣工时间：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填写。24.场界噪声值:对应表中施工阶段的名称由施工单位按以往经验分昼夜填写场界噪声值。昼夜时间 的划分按中华人民共和国

17、噪声防治法的规定划分昼间为6-22点。25.施工时间:按施工组织设计或施工解决方案上时间确定。26.主要施工机械名称/数量:指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、 振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。27.施工场所平面及测点示意图:施工场地平面图要求标明施工场地周围环境情况；标明场界准 确位置及相对距离；标明准确方向.方位；标明主要参照物；施工进行后，噪声监测点等其他合适的 内容可后补。排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）：申报单位法人代码-口（口口）年月建设施工噪声情况阶段名称施工日期场界噪声值dB（A）标准限值昼夜昼夜土石方日至日7555打桩日至日8

18、5禁止结构日至日7055装修日至日6555其他日至日施工天数边界超标长度是否超过100米是口否口变更原因环境监察机构审核意见：填表人：经办人意见：联系电话报出日期：年 月 日负责人意见：排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）:申报单位法人代码-口（口口）年月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量（吨）4.污水排放 量数据来源5.污染物名称排放浓度 （亳克/升）8.数据 来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度 （亳克/升）8.数据 来源排放量（千克）6.执行 标准值7.排放 浓度9.合计10.达标 排放量11.超标 排放量6.执行 标准值7.排放 浓度

19、9.合计10.达标 排放量11.超标 排放量汞石油类镉氨氮六价铝(11)铅碑(13)挥发酚(14)氧化物化学需氧量(16)12.变更原因表内指标关系：9=3X7, 9=10或9=11 （当7W6时，9=10；当726时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话报出日期:环境监察机构审核意见:经办人意见：负责人意见：排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）:申报单位法人代码-口（口口）年月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口 类型工艺废气排放口 口 燃烧废气排放口 口4.废气排放量 （标立方米）5.废气排 放量数据

20、来源6.排放 时间 （小时）7.林格曼 黑度 （级）0 口1 2 口3 口4 口5 口2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料 产地*10.燃料用量 （吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料 灰分（%）*13.燃料 热值14.污染物名 称排放浓度（亳克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据 来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘(4)(5)(6)23.变更原因表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=4X 16=6X 18, 20=21或20=22 （当16W15或18W17时，20=21；当16215或18217时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期:环境监察机构审核意见: 经办人意见：负责人意见: