井冈山大学学生出国境交流学习申请表.docx

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井冈山大学学生出国（境）交流学习申请表编号：NO.个人 信息姓名性别蓝日照片学号户口所在地学院及专业身份证号平均学分绩外语水平E-Ma i1联系电话家庭住址及电话护照号码护照有效期教育 经历学校名称起止时间高中本科研究生获奖 情况国家级：省级：校级：院级：家庭 信息姓名工作单位及职务联系电话父亲：母亲：申请交流学校名称申请交流时间申请专业名称学 习 计我校应修课程交流院校相应课程课程名称学分学时课程名称学分学时划本人声明本人未参加过任何非法组织，不参与任何损害中国国家利益的活动。我保证，所提供的的以上信息均属实。本人签名：年 月日学院审核意 见是否有学校处分记录：口没有口有请对该生的政治表现作出评价：班主任签名：年 月 日负责人签字/盖章：日期：心理健康教育中心 意见（对拟参加出国留学项目学生心理健康方面进行考察，并明确是否合格）负责人签字/盖章：日期：教务处 意见负责人签字/盖章： 日期：国际合作与交流处 （港澳台事务办公室） 意见负责人签字/盖章： 日期：备注：请正反面打印，否则无效。红色部分由国交处统一办理，无须学生办理。井冈山大学国际合作 与交流处（港澳台事务办公室）制表