合肥市科技企业孵化器认定申报书.docx

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1、合肥市科技企业孵化器认定申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：合肥市科技局2022年 月制附件：1.运营资质相关文件2 .孵化场地情况表3 .孵化资金情况表4 .管理机构人员情况表5 .创业导师情况表6 .公共服务平台情况表（专业孵化器必填）7 .在孵企业情况表8 .毕业企业情况表附件7-1运营资质相关文件1 .运营机构营业执照/法人证书复印件2 .孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件3 .孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件孵化场地情况表序号场地地址可自主支配 孵化场地面 积（ma）其中（m?）产权情况（是/否）在孵企业使 用面枳公共服

2、务面枳其他面 积自有产 权受托管 理租赁123注：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。4.场地地址须精确到楼栋楼层。孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件、孵化资金银行账户存款证明管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业具备创业、投融资、企业管理等 经历或创业服务相关培训情况须附：管理机构人员学历证书。创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域联系方式须附：1.与创业导师签订的辅导协议或聘书等相

3、关材料。2.创业导师辅导在孵企业相关图片、活动报道等材料注：创业导师定义参照安徽省科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法（试行）（皖科区（2020） 21号）第二章第 七条。公共服务平台情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途，平台为在孵企业提供服务的情况证明 。注：公共服务平台定义参照合肥市科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法（合科（2020） 161号）第二章第七条。在孵企业情况表序号企业名称统一社会 信用代码注册地址注册 时间入驻 时间技术领域孵化场地 （平方 米）上年度

4、营业 收入（万元）是否完成 科技型中 小企业入 库（年度 入库登记 编号）知识产权否得融奏 是获投登已申 请专 利数 （个）拥有有 效知识 产权数 （个）须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。2 .所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供专利申请或知识产权证书复印件。4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5 .在孵企业注册地址需在孵化场地情况表中孵化场地地址内。6 .入驻时间以国家企业信用信息公示系统中查询到的在孵企业最新注册或变更到孵化器所在地址的时间为准。注：在孵企业定义参照

5、合肥市科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法（合科（2020） 161号）第二章第八条。毕业企业情况表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间 （年月）毕业时 间（年 月）技术领域毕业时是否通 过高新技术企 业认定毕业时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元）毕业前2 年累计营 业收入（万 元）毕业时 是否被 并购或 挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件，毕业时间以企业获得毕业条件的时间为准，企业毕业前注册地址需在孵化场地内。申报材料真实性声明我单位声明：本次申报合肥市科技企业孵化器认定所提交的 申报材料均真实

6、、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任, 并承担由此产生的一切后果。特此声明！单位法定代表人（签字）单位（盖章）2022年 月 日填报说明1 .申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写, 并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时 报送电子版。2 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业 孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合孵化器评审。3 .各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体并在同一个 区县范围内且不得超过三处。4 .相关指标解释（1）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、 集成电路布图设计权；（2）有效知识产权：包括已授权的专利、

7、软件著作权、注 册商标等；（3）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业 实际使用面积（含公共服务面积）；（4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票 筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（5）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化 资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自 有或合作的孵化基金投资；（6）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、区 域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。合肥市科技企业孵化器认定信息表一基本情况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口

8、国有企业口 民营企业口其他口类型专业口 综合口专业方向（专业孵化器填写）是否建有专业 技术服务平台是： 否负责人职务联系电话联系人固定电话手机邮编E-mail通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、 人员构成、管理制度等二 服务能力L孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（以）其中在孵企业可使用面积（m?）公共服务面积（疔）其他面积（nV）在孵企业可使用面积（含公共服务面积）占总面积比例%2.孵化企业情况在孵企业数量（家）每千平米（实际使用）平均在孵企业数（家）累计毕业企业数量（家）在孵企业知识产权情况拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总

9、数比例 %；或已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例 %o在同一产业领域从事研 发、生产的企业情况 （专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵企业总数的比例 %o3 .投融资服务情况孵化器自有种子资金或合作孵化资金 金额（万元）获得投融资的在孵企业数（家）获得投融资的在孵企业占比%4.孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数专业孵化人员 数量专业孵化人员占机构总人数的比例%创业导师数量5.孵化器为在孵企业提供的主要服务（专业孵化器提供公共服务平台）情况介绍6.孵化器为在孵企业提供投融资等特色服务情况介绍（投融资资金使用案例不少于1 个）三、服务绩效1 .孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况2 .孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不 是简单介绍企业的发展情况，至少提供3个案例）3 .孵化器在毕业企业跟踪服务、投融资、数据统计和绩效评价等方面开展的工作四、品牌建设孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况五、发展思路、目标及措施孵化器下一步的发展思路、目标及措施