江苏省卫生计生行政许可申请表0.docx

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1、江苏省卫生计生行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省放射诊疗建设项目职业病放射防护 设施竣工验收（备案）。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。 所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英 文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑舞印。放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请项目名称工程地址项目性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 其他口法定代表人项目负责人联系人联系电话实际总投资

2、（万元）放射卫生投资（万元）建设单位地址职业病危害预评价 报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核或备案意见文号职业病危害类别一般口严重口职业病危害控制效果评价单位申请类别备案口 验收口职业健康检查职工总人数人职业病放射性危害接 触人数人已体检人数人体检合格数人放射卫生培训应培训职员 数人实际培训人数人射生理度 放卫管制职业病放射防治计划 和实施方案有口 无口设置或指定的放射卫生管理机构有口 无口放射卫生管理制度和 操作规程有口 无口放射卫生档案和健康监护档案有口 无口放射危害事故应急救 援预案有口 无口申报材料: 1、申请放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）的公函 2、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请书 3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 4、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明（影印件） 5、放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核同意证明材料（复印件） 6、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书（复印件）口 7、委托申报的，应提供委托申报证明单位意见：（单位公章）年 月 日