开平市母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

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1、被申请机关：开平市卫生健康局申请单位：XXX保健院地 址：开平市三埠XXX机构类别：妇幼保健院所有制形式：全民申请 技术 服务 项目终止妊娠手术V （请在所申请项目中打“J”）结扎手术V助产技术V其他V （此项需填写申请的技术服务项目）提交文件目录：（填写申请技术服务项目的有关文件名称）医疗机构执业许可证复印本及副本；有关医师的母婴保健技术考核合格证书；XXXXXX（4）（5）申请单位：XXX保健院（章）20XX年XX月XX日谦财附件2批准文号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期:登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:记录人签字:医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登

2、记、公 告、刊登 情况记录申请登记书申请单位 XXX保健院（章）法定代表人 李XX（章）（主要负责人）登记号机构性质全民申请日期20XX年XX月XX日批准文号医疗保健机构简况机构名称XXX保健院机构评审批准等级：甲级乙等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口所有制形式 全民集体 私人 中外合资合作 其他（1 ）隶属关系中央属（2）省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟） 属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇） 属于村属其他（4 ）主管单位名称开平市卫生健康局服务对象 社会内部境外人员 社会+境外人员（1 ）机构地址开平市三埠XXX电话 XXXXXXX传真 XXXX

3、XXX邮政编码5293XX法 定 代 表 人-姓名李XX性别M男口女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业临床出生年月专业职务院长职称副主任职务职称最高学历本科最高学历服务方式社区母婴保健同门诊口:住院口家庭病床口巡诊口其他床位数 XX张建筑面积XX m2业务用房面积XX m2备注医疗保健机构科室设置情况表 请在口中啰 J”m诊疗科目SS 代码诊疗科目 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 15.01 15. 02 15. 03 15. 04 15. 05验 15. 06 16. 17. 17,01 17. 02 17, 03 17. 04内科外科

4、眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检其它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断 17.05 17.06 18. 19.神经肌肉电图专业其它中医科其它人员.情况1. 妇女保健科001.01青春期保健001.02围产期保健001.03更年期保健 01. 04妇女心理行为 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 01.07 其他 02.儿童保健科002.01集体儿童保健回02.02儿童生长发育002. 03儿童营养 02. 04儿童心理行为 02. 05 儿童五官保健 02.0

5、6儿童康复 02.07 其他 03. 婚检专科 03.01男性婚检 03. 02女性婚检 04.妇产科司04.01妇科304.02产科 4. 03计划生育 04.04 内分泌 04. 05生殖健康 04.06其他 05. 儿科 05.01新生儿急救 05. 02小儿传染病 05. 03小儿消化 05. 04小儿呼吸 05. 05小儿心脏病 05. 06小儿肾病 05. 07小儿血液病 05. 08小儿神经病学 05. 09小儿内分泌 05. 10 小儿遗传病 05. 11小儿免疫 05. 12小儿营养不良性疾病防治 05. 13 其它妇女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 土XX儿童保

6、 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 土XX婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医 土女男女男女男女男女男妇 产 科主任医师副主任医师主治医师医师医 土助产士XXXXXX儿科主任医师副主任医师主治医师医师医 土遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医 土沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医 土检 验 科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员XXXX医姗室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理苛业主任护师副主任护师主管护师护师护 士护理员XXXXXX职工总数 XX人其中卫生技术人员数 XX人行政后勤人员数 XX人婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科

7、检查台、检查床XX(I) B型超声诊断仪XX(2)男、女婚检常规器械XX(2)普通双目、三筒研究显微镜XX(3)听诊器、血压、体重计XX(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱XX(4)化验和X光机辅助设备XX(4)普通电冰箱、普通离心机XX(5)其它(5)自动纯水蒸储器、负压吸引器XX终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台XX(1)手术床、器械台、柜XX(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备XX(8)低温电冰箱、恒温水浴箱XX(3)照明灯、紫外线消毒灯XX(9)低压、高压电泳仪XX(4)常用消毒药品或制剂XX(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品件XX(11)普通

8、天平、分析天平XX(6)手术包XX(12) PCR热循环仪、液体混合器XX(7)供血、配血、输血设备XX(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备XX(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施XX(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见（填写提交的申请技术服务项目的有关文件名称） 备注：以上材料每份均应加盖申请单位公章。申请母婴保健 技术服务执业 许可登记提交 的文件、证件 名称上级行政主管 部门签署意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批监督员初审意见监督员签名：年月H市卫生监督所意见签名：年月日复审意见（局股室意见）经办人签名：负责人签名：年月分管局长意见签名：年月日局长意见签名：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：全民名称:地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式: 服务对象: 服务方式: 申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目: