青海省申请认定教师资格人员体格检查表.docx

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青海省申请认定教师资格人员体格检查表内Jill压医师意见州（县）申请教师资格种类： 所在单位：姓名年龄性别婚否民族相片既往病史（此栏由申请人如实填写）以上栏目由申请人填写五官科裸眼视力右矫正 视力右矫正 度数右医师意见签名左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米医师意见签名耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦医师意见签名面部咽喉口腔唇腭齿其他医师签名外科身高公分体重公斤医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心脏及血管呼吸系统腹部器官（B超）肝厘米性质左肾脾一厘米性质右肾一神经系统其他胸部透视医师签名：肝功结论医师签名：化验检杳（申请幼儿园教师资格者）淋球菌梅毒螺旋体其他医师意见签名：滴虫（女性）念球菌（女性）体检结论根据普通高等学校招生体检工作指导意见（教学（2003） 3号）要求，经体格检查属于格。负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年月日说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等 病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2 .参加体检者，检查当日须空腹。3 .对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。