2023年度出列村信息采集表（样表）.docx

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1、2023年度出列村信息采集表（样表）（此表从国家系统中打印，自动匹配2022年度信息，只需填写2023年度信息）一、基本情况（2022年度）省（区、市）：*省市（地、州、盟）：*市县（市、区、旗）：*县 乡（镇）：*乡行政村：*村B1村支书姓名：B2村支书电话：B3是否兵支书：是团否B4村主任姓名：B5村主任电话：B6规划方向（单选）：中心村回过渡村口一般村B7中共党员数量（人）：51B8大学生村官数量（人）：1B9自然村（村民小组）数（由自然村表生成，如未采集自然村5Bllb残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表,158 .卫生和健康B33生产生活垃圾集中堆放点个数（个）9 .文

2、化建设B34文化（图书）室个数（个）10 .信息化建设B35通宽带户数（户）B36通宽带的村小学个数（个）B37能用手机上网的户数（户）B38是否接入光纤宽带三、驻村工作队情况（2022年度）序号队员姓名帮扶（派驻）单位名称职务级别学历政治面貌技术特长联系地址单位隶属关系联系人电话是否第一书记是否队长驻村开始时间（年月）驻村结束时间（年月）-10 -驻村工作队情况（2023年度）序号队员姓名帮扶（派驻）单位名称职务级别学历政治面貌技术特长联系地址单位隶属关系联系人电话是否第一书记是否队长驻村开始时间（年月）驻村结束时间（年月）123四、签约医疗服务团队（ 2021年度）序号签约医生姓名签约医生

3、电话所属医疗机构是否团队负责人-11 -1国是 否2口是 因否签约医疗服务团队（2023年度）序号签约医生姓名签约医生电话所属医疗机构是否团队负责人1是 否2口是口否五、乡村建设（ 2023年度）一、基本情况B51自然村数量B52较大人口规模自然村（组）数量B53村庄类型口集聚提升类、城郊融合类、口特色保护类、口搬迁撤并类、口待定类；口基本实现城市化城镇化类、基本无人居住即将希废类B54村庄地貌（单选）平原村、口丘陵村、口山区村-12 -二、村庄规划B55是否编制村庄规划是否B56是否依规实施建设是否三、基础设施（一）道路B57是否通硬化道路是否B58较大人口规模自然村（组）通硬化路的数量B5

4、9村内现有硬化道路里程数B60村内破损需修复的硬化道路里程数B61村内需新建硬化道路里程数B62现有硬化产业路、旅游路、资源路里程数B63现有破损需修复的硬化产业路、旅游路、资源路里程数B64需新建的硬化产业路、旅游路、资源路里程数（二）给排水B65是否通自来水是否B66是否有排水设施是否-13 -（三）能源保障B67是否通生产用电是否B68是否通生活用电是否B69使用清洁能源的户数（由户表自动领）（四）宽带网络B70 5G网络是否覆盖是否（五）冷链物流B71是否实现快递服务到村是否B72是否有农产品仓储保鲜冷链物流设施是否四、人居环境（一）卫生厕所B73卫生公厕数量（二）污水治理-14 -B

5、74是否有污水处理设施覆盖是否B75是否纳入城镇污水处理管网是否（三）垃圾治理B76生活垃圾是否集中收集是否B77是否进行垃圾分类收集是否（四）村容村貌B78是否开展村庄清洁行动是否B79是否进行村庄绿化是否B80是否进行三线整治是否B81是否对风貌统一进行管控是否B82是否有公共照明是否五、公共服务（一）教育B83是否有小学是否B84是否有幼儿园是否（二）医疗卫生B85卫生室数量-15 -（三）养老B86是否有区域养老服务机构覆盖是否B87是否有村级邻里互助点或农村幸福院是否B88是否有公益性墓地是否（四）文化体育B89是否有村级综合性文化服务中心是否B90是否有全民健身场地设施是否（五）综

6、合服务B91是否建有村级综合服务站点是否B92是否开通公交运行班线是否审核人（签字）填表日填表人（签字）：期： 年 月曰-16 -表，须在此表采集）须在此表采集）B10总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）561B12劳动力人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表须在此表采集）1000BlOa低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表,须在此表采集）9B12a乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）400BlOb特困供养户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）25B14耕地面积（亩）170B11总人口数（人）（由

7、自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）2210B14a有效灌溉面积（亩）170Blla低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）12B15林地面积（亩）30000Bile特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采5B15a退耕还林面积（亩）0集自然村表，须在此表采集）Bild少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须手工填写）8B15b林果面积（亩）0Bile女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）7B16牧草地面积（亩）0B13行政村创业致富带头人人数（人）0B17水面面积（亩）0基本情况（ 2023年度）省（区、市

8、）：市（地、州、盟）：县（市、区、旗）：乡（镇）：行政村：B1村支书姓名：B2村支书电话：B3是否兵支书：口是否B4村主任姓名：B5村主任电话：B6规划方向（单选）：口中心村口过渡村口一般村B7中共党员数量（人）：B8大学生村官数量（人）：B9自然村（村民小组）数（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）Bllb残疾人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表.须在此表采集）B10总户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）B12劳动力人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表须在此表采集）BlOa低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表,须在此表采集）B

9、12a乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）BlOb特困供养户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）B14耕地面积（亩）B11总人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）B14a有效灌溉面积（亩）Blla低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村B15林地面积（亩）表，须在此表采集）Bile特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）B15a退耕还林面枳（田）Bild少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须手工填写）B15b林果面积（田）Bile女性人口数（人）（由自然村表生

10、成，如未采集自然村表，须在此表采集）B16牧草地面积（亩）B13行政村创业致富带头人人数（人）B17水面面积（田）二、发展现状（2022年度）1 .收入情况B18村级集体经济收入（万元）3462 .社会保障B19参加城乡居民医疗保险人数（人）4587B20参加城镇职工基本养老保险人数（人）3790B21参加城乡居民基本养老保险人数（人）4577B22参加大病保险人数27863 .饮水安全B23未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成,如未采集自然村表，须在此表采集）234 .农村电力保障B24通生产用电自然村个数（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）105 .危房改造B25危房户数（

11、户）66 .特色产业增收B26农民专业合作组织个数（个）45B27参加农民专业合作组织脱贫户数（户）586B28是否有特色产业0是否B29特色产业种类硫采B30特色产业规模（数量）307 .乡村旅游B31经营休闲农业和乡村旅游的户数（户）376B32经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入（元）352678 .卫生和健康B33生产生活垃圾集中堆放点个数（个）1459 .文化建设B34文化（图书）室个数（个）3610 .信息化建设B35通宽带户数（户）26754B36通宽带的村小学个数（个）6B37能用手机上网的户数（户）24768B38是否接入光纤宽带是发展现状（2023年度）1 .收入情况B18村

12、级集体经济收入（万元）2 .社会保障B19参加城乡居民医疗保险人数（人）B20参加城镇职工基本养老保险人数（人）B21参加城乡居民基本养老保险人数（人）B22参加大病保险人数3 .饮:水安全B23未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）4 .农村电力保障B24通生产用电自然村个数（由自然村表生成，如未采集自然村表，须在此表采集）5 .危房改造B25危房户数（户）6 .特色产业增收B26农民专业合作组织个数（个）B27参加农民专业合作组织脱贫户数（户）B28是否有特色产业口是否B29特色产业种类B30特色产业规模（数量）7 .乡村旅游B31经营休闲农业和乡村旅游的户数（户）B32经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入（元）