《陕西建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》.docx

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1、附件一受理编号：受理时间：陕西省建筑施工工程安全生产标准化考评申请表工程名称：企业名称（盖章）：填报时间：年 月 日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由工程考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程工程根本情况，假设某项无填写内 容时，应填写“无。建设、监理单位对工程自评材料进展审 核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕 西省建设网下载。承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的 资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实， 愿承担由此引起的一切后果。

2、经本单位自评，安全生产标准化到达以下等级优良 口合格 口不合格法定代表人签字单位盖章年 月 日建筑施工工程安全生产标准化考评申请表填表日期年 月 日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积构造类型构造层数根基类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级工程经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位工程负责人工程安全生产 业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：评价分数自评等级施工单位意见工程安全生产标准化自评过程符合标准，且自评资料齐全，现申请工程安全生产标 准化考评。工程经理：（公章）年 月日监理单位意见总监理工程师：（公章）年 月日建设单位意见建设单位工程负责人：（公章）年 月日

3、考评主体受理意 见受理人：公章）年 月日注：评价分数二工程自评平均分X0.6 +企业评价平均分X0. 4工程建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模建筑面积（m2）开工日期工程造价万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人工程负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工 总承包单位单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位1单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位2单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位

4、3单位名称法定代表人技术负责人工程负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元建筑施工工程安全生产标准化月自评表工程工程名称：自评时间：年 月 日注：1.本表建设、施工、监理单位各一份；工程考评主体日常监视检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。类别单位 名称房屋建筑面积（面） 或市政工程造价（万 元）形象 进度总计得 分（总 分值100 分）工程名称及分值安全管 理（总 分值10分）文明 施工（总 分值15分）脚手 架（总 分值 10分）基坑 工程（总 分值10分）模板 支架（总 分值10分）高处 作业（总 分值10分）施工 用电 （总 分值10分）物料提 升机与 施

5、工升 降机（总 分值10分）塔式起 重机与 起重吊 装（总分 值10分）施工 机具 （总分值5分）施工总承包 单位专业承包 （分包） 单位自评机构评语：工程按照?建筑施工安全检查标准？ （JGJ59-2011）进展自评，自评结果客观、真实；其他。工程自评 机构负责人（签章）年 月日监理单位意见（负责人签章）年 月日建设单位意见（负责人签字）年 月日2.评分工程遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分工程的实得分之和与可评分工程的应得分之和比值的百分数。3.此表由施工单位存档备查。建筑施工工程安全生产标准化月自评汇总表填表日期年 月 日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号

6、时间评分19210311412513614715816表格不够可自 行添加自评平均分施工单位意见月自评过程符合标准，且资料齐全，现申请工程安全生产标准化评价。工程负责人：（公章）年 月曰监理单位意见总监理工程师：（公章）年 月曰建设单位意见建设单位工程负责人：（公章）年 月日考评主体受理 意见受理人：（公章）年 月日企业对工程安全生产标准化工作季度评价汇总表工程工程名称:建筑施工企业评价时间总体 评价 （总 分值 100分）企业安 全生产 标准化 自评机 构评价 得分率分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行安全管 理（总 分值10 分）文明施 工（总 分值15 分）脚手架 （总分 值10 分）基坑工 程（总 分值10 分）模板支 架（总 分值10 分）高处作 业（总 分值10 分）施工用 电（总 分值10 分）施工升 降机 （总分 值10 分）塔式起 重机与 起重吊 装方面（总分 值10 分）施工 机具（总 分值5 分）表格不够可自行添加评价平均分评价负责人 （签名）企业负责人 （签名）注：季度检查时，依据?建筑施工安全检查标准？ （JGJ59-2011）附录B对分项工程进展检查评分，并将分值汇总于本表。