医疗机构人体器官移植.docx

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1、医疗机构人体器官移植执业资格认定申报表省份：申请医院名称:申请项目:二。年 月情况场所 情况 包用实 验 室专 用 设 备 情 况设备名称型号及产地台数必备设备体外循环呼吸支持设备应有设备多功能监护仪目_、/一 刖已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况已开展项目(具体名称)开展时间(年)已开展该项目总数手术成功率(%)3年/5年生存率(%)三、相关制度建设情况四、人体器官捐献案例统计申请医院所在区域器官获取组织（0P0）：年度捐献案例数捐献器官数量人体 器官 捐献 案例 详情捐献者姓名住院号捐献日期分配系统中捐献 者编号五、需说明的其他情况不、各级单位意见医院意见:盖章日 期（省、自治区、

2、直辖市）专家组审核意见：专家组成员： 专家组长：日 期（省、自治区、直辖市）卫生计生委审核意见:III（注：本申请表各表格均可续页）申报概要1.医院概况2.医院综合技术能力4.医院人体器官捐献开展情况3.3.医院现有条件已达到人体器官移植技术管理规范相关要求5.医院一般情况医院名称第一冠名第二冠名医疗机构执业 许可证登记号有效日期院长姓名最高学历现任职时间与高等院校所属关系口附属医院口教学医院口无医院等级医院类型综合性专科移植指导医院核定床位数开放床位数医院地址分部地址联系电话邮编传真分管院长职务职称手机职能部门负责人部门职务职称手机二、相关学科基本情况（一）相关专业科室情况（请填写申报相关学

3、科）普通外科已开展工作时间开设床位普通外科（肝胆专业）已开展工作时间开设床位泌尿外科已开展工作时间开设床位胸外科已开展工作时间开设床位心脏外科已开展工作时间开设床位重症监护病房已开展工作时间开设床位移植病房有无独立的移植病房有口无口开设床位氧气通道有口无口监护系统有口无口负压吸引系统有口无口手术室有无肝脏移植专用手术室有口无口肝脏移植专用手术室面积40平米以上 口40平米以下 口是否达到I级洁净标准是口否口重症监护室设置符合规范要求，达到HI级洁净辅助用房标准是口 否口开设床位不少于10张口少于10张口每病床净使用面积不少于15平米口少于15平米 口符合普通外科（肝胆专业）危重病人救治要求是口

4、 否口空气层流 设施有口无口呼吸机有口无口多功能监 护仪有口无口能够开展有创监护项目和有创呼吸机治疗有口无口有无持续性床旁血液滤过设备有口无口有无床边生化检测仪有口无口血液净化室有无独立的血液净化室有口无口血液净化设备数量20台以上口20台以下口有无人工肝支持系统和设备有口无口能否开展免疫抑制剂血药浓度检能口否口实验室洲J能否开展PRA和HLA检测能口否口病理科能否开展移植器官组织活检的病理诊断能口否口介入科能否独立进行介入诊治能口否口有无独立的心/肺功能室有口无口心/肺功能室不同功能肺功能设备数量5台以上口5台以下口心肺运动仪有口无口支气管镜室能否开展TBLB、EBUS检查及术后气道管理能口

5、否口（二）移植项目负责人 移植1.何时何地开始本项目的专业工作姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业院校学历学位专业专长工作年限相应工作 年限职称获得职称时间时间地点项目2.本项目专业培训（进修）情况个人专业工作简述（含主要科技成就）：时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况其他近二年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是口否口（三）相关人员 移植学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下职称结构总计人数主任医师副主任医师主治医师住院医师人体 器官 移植 医师 情况姓名性别年龄学历职称专业从事专业年 限（四）麻醉科相关人员学 历 结 构总计人数博士硕士本科专科及以下职 称 结 构总计人数主任医师副主任医师主治医师住院医师主 要 人 员 情姓名性别年龄学历职称专业从事专业年限况（六）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础（五）相关设备设备名称设备情况（型号、产地、数量等）磁共振（MRI）计算机X线断层摄影（CT）彩色多普勒 超声波诊断 仪床边X光机纤维胃镜纤维胆道镜肺功能测定 仪快速冰冻切片设备器官移植专用器械供体器官摘 取与保存的 药品与器械人工膜肺（ECMO）心肺运动仪场独立病区_一个独立病床张所其他场所名称面积（平方米）