总医院医共体内检查检验结果互认实施方案.docx

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1、总医院医共体内检查检验结果互认实施方案为加快医院医药卫生体制改革，切实减轻群众就医负担, 进一步合理有效利用医疗资源，降低患者就医费用，简化就 医环节，依据国家卫生健康委办公厅关于加快推进检查检 验结果互认工作的通知及福建省卫生健康委员会等7部门 关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的通知要求, 决定在*市总医院医共体内各医疗机构全面推行检查检验 结果互认。一、总体目标实行医共体内医疗机构间检验、检查结果互认，是国家 卫生健康委“改善医疗服务行动”的具体要求，对于合理有 效利用卫生资源，降低患者就诊费用，体现以人为本的服务 理念具有重要的意义。医共体内各临床医技科室在保障医疗 质量和医疗安全

2、的前提下，全面实行医共体内医疗机构间检 验、检查结果互认，真正让群众享受到这项改革带来的实惠。二、工作内容（一）明确互认范围1、同级公立医疗机构之间属互认项目的检查检验结果, 应互相认可。2、*市总医院医共体内医疗机构之间属互认项目的检查检验结果，应互相认可。-1-（2）肝炎病毒/人类免疫缺陷病毒/梅毒螺旋体标志物: 抗丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、 抗乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、抗乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）、抗乙型肝炎病毒 核心抗体（HBeAb）、抗人免疫缺陷病毒抗体（HIV-Ab）、抗梅毒螺 旋体抗体；

3、（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）,甲胎蛋白（AFP）、总 前列腺特异性抗原（tPSA）.游离前列腺特异性抗原（fPSA）o5 .临床微生物学细菌培养+鉴定、药敏试验。6 .红细胞血型AB0血型正定型、RhD血型（RhD抗原）、AB0血型反定型。7 .分子诊断乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）-10-3、二级及以下公立医疗机构对上级公立医院机构属互 认项目的检查检验结果，应互相认可。支持独立设置的医学检验实验室、医学影像诊断中心等, 为区域内医疗机构提供检查检验服务，实现资源共享。（二）确定互认项目互认项目包括医学检验和医学影像检查2大类，主要选 取稳定性较好、质量较易控制和费用较高的

4、检验检查项目， 确定互认医学检验项目7类73项、影像学检查项目3类55 项（详见附件1）。*市总医院根据管理工作需要，对检查检 验互认项目适时进行调整。出具临床检验报告时必须注明检 测方法学和参考区间。影像资料应做到检查过程规范、拍摄 部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求且 具有时效性。（三）规范互认程序1、互认项目应在检查单据中用标注，并注明“医 共体内检验、检查互认项目”。门诊首诊医师应根据患者病 情，申请合理、有效的检验和检查项目，避免过度检查。复 诊医师可根据患者现状，综合分析判断互认医院（或本院） 的检验、检查结果的时效性，认为不需重新检查的，应在病 历中记录，记载内容

5、包括检查检验结果、检查机构名称、日 期等，若不予认可，应在病历中说明原因。2、根据诊疗常规可不受互认限制情形-2-（1）因病情变化，已有的检查检验结果难以反映病人 当前实际病情的项目；（2）检查检验结果与疾病发展关联程度高、变化幅度 大的项目；（3）检查检验项目对治疗措施选择意义重大的（如手 术等重大医疗措施前）；（4）原检查检验结果与病情明显不符的；（5）急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；（6）办理临床医学评定、劳动能力评定和司法精神病 学鉴定的；（7）其他情形确需进行复查等情况。3、院方将根据全院互认质量控制标准对互认工作进行 评估、督导和检查。三、工作要求（一）加强领导，强化管理。各科室

6、要高度重视医共体 内医疗机构间检验检查结果互认工作，认真学习实施方案， 并严格落实开展此项工作。院方进一步完善质量管理体系、 生物安全管理体系和信息管理体系三大体系建设，积极参加 室间质评和盲样考评，认真开展检查结果比对，确保检验检 查结果的准确性、可靠性和可比性。（二）加强宣传，强化培训。各科室要加大宣传力度， 让广大人民群众充分了解互认的项目和意义。院方将加强对-3- 临床医师互认工作的宣传教育和培训，不断提高其对互认工 作的认知度和责任心，落实医患沟通制度，提高沟通技巧。 在临床工作中，医师要主动告知患者妥善保管医学检验检查 各项病历原始资料，以备再次就诊时应用；对于需重复检查 的项目，

7、要将复检原因明确告知患者，充分取得患者的理解 和信任后再行复查，确保互认工作顺利有效开展。（三）加强指导，严格考核。医共体内医疗机构间医学 检验检查结果互认工作将被纳入工作目标责任制考核。总医 院将根据互认质量控制标准，加大对医共体医疗结果内各临 床医技科室的业务指导，提供技术帮助和支持，并对各科室 开展互认工作的组织、宣传、实施及医师知晓度、患者满意 度情况进行抽查，将此项工作的执行情况与绩效考核进行挂 钩。四、工作小组成员主任：副主任：委员：-4-附件1福建省检查检验结果互认条件及项目一、医学影像检查（一）互认条件1、取得“放射诊疗许可证”、每年参加并完成原国家卫生计 生委办公厅关于开展医

8、疗卫生专项监督检查工作通知（国卫 办监督函（2013） 37号）的项目。2、建设有医学影像信息系统（PACS），并能满足工作需求， PACS能与RIS、HIS完好衔接。3、技术操作规范，图像处理按诊断的需要进行后处理，图 像质量清晰，符合诊断要求，病人基本信息及检查日期准确。4、医学影像检查的报告和资料的文字符合医疗文件书写规 范的要求，字迹清楚，病变相关数据准确。5、普通的影像报告由主治医师及以上技术职称的医师审核, 疑难病例应由具有副主任医师及以上技术职称的医师审核。（二）互认项目（3类55项）2、普通放射检查（10项）（1）数字X成像（DR）:胸部、四肢及关节、脊柱（颈椎、胸 椎、腰椎、

9、慨椎）、骨盆、腹部（立位、卧位、倒立位）摄片。（2）数字化平板乳腺摄片检查（CC、ML0位）、必要时局部加 压。-5-2、CT检查(21项)(1)头颅平扫副鼻窦平扫(轴位及冠状位多平面重建)(3)鼻咽部平扫+增强(4)颈部平扫+增强(颈部CT平扫不作为互认项 目)(5)胸部平扫(含薄层轴位像及病灶区多平面重 建像)(6)胸部平扫+增强上腹部平扫+增强(三期扫描)中腹部平扫+增强(9)下腹部平扫+增强(10)头颈部CTA(11)冠脉 CTA(12)肺动脉CTA(13)胸腹主CTA(14)左房肺静脉CTA(15)双肾盂输尿管膀胱CTU(16)颈椎间盘CT平扫(17)胸椎CT平扫(18)腰椎间盘CT

10、平扫(19)下肢动脉CTA(20)内听道CT平扫(21)四肢CT平扫+三维重建+多平面重建MRI 检查(24 项)：颅脑平扫(T1WIJ2WI,FLAIR,DWI)颅脑平扫+增强(T1WI、T2WI、FLAIR,DWI)-6-(3)垂体(平扫+动态增强)(THH、T2WI)/(Sag,Cor)(4)颈部(平扫)(T1WI、T2WI)/(Tra,Cor)(5) 颈部(平扫+增强)(T1WI、T2WI)/(Tra,sag,Cor)脊柱平扫(HWI、T2WI)/(Tra,Sag)(6) 脊柱平扫+增强(TUI、T2WI) /(Tra, Sag、Cor)(7) 上腹部平扫(T1WI、T2W/压脂 T2

11、WI)/(Tra, Cor 或 Sag、 DWI)(9)上腹部(平扫+动态增强)(T1WI、T2WI/压脂 T2WI)/(Tra,Cor 或 Sag、DWI)(10) 下腹部平扫(T1WI、T2WI/压脂 T2WI)/(Tra,Cor 或 Sag,DWI)(11)下腹部(平扫+动态增强)(HWI、T2WI/压脂T2町)/(Tra,Cor 或 Sag,DWI)双鼓关节(T1WI、T2WK 压脂 T2WI)/(Tra,Cor)(12) 膝关节(T1WI、T2町、PDWI 或压脂 T2WI)/(Cor,Sag、Tra(或重建的Tra)(13) 乳腺平扫(T1WI、压脂 T2町、DWI)/(Tra.

12、Sag. Cor)(14) 乳腺(平扫+动态增强)(T1WI、压脂T2町、DWI)/(Tra. Sag 或 Cor)(16)颅脑 MRA(17)颅脑MRA(增强)(18)颅脑 MRV(19)颅脑匾V(增强)(20)颈部 MRA(21) 颈部MRA (增强)内耳平扫(T1WI、T2WI)/(Tra、Cor)(23)内耳水成像-7-(24)四肢小关节(平扫)(包括肘关节、踝关节、肩关节等)(T1WI、T2WL PDWI 或压脂 T2WI) (Cor、Tra+Sag)二、医学检验(一)互认条件1 .实验室具有信息系统(LIS),并能满足实验室工作需求， LIS能与HIS完好衔接，所有检测设备的室内质

13、控数据能自动导 ALIS 中 o2 .规范开展室内质控，工作人员能掌握室内质控相关知识, 互认项目能规范地开展室内质控活动，对失控项目能分析原因, 并采取相应的纠正措施。实验室及信息科能配合相关部门，通过 我省居民健康档案信息系统网络，使LIS中的室内质控数据 能适时上传至省临检中心质量管理平台。3 .实验室应制定文件化程序，定期(按相关专业要求)对直 接或间接影响检验结果的设备进行校准。4 .参加福建省临床检验中心组织的室间质量评价，并至少 符合以下2个条件之一：省临床检验中心前一年的室间质评成绩合格；国家卫生健康委临床检验中心前一年的室间质评合格。5 .医疗机构内采用不同检测系统检测同一项

14、目时应定期 (每年至少2次)进行结果的比对，实验室应有比对程序及相应的 S0Po使用不同参考区间的检测系统间不宜进行结果比对。(二)互认项目(共7大类18小类73项).临床血液学血液一般检验：红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血红蛋白量(Hgb)、血细胞比积(HCT)、红细胞 平均体积(MCV)；1 2)出凝血检验：活化部分凝血活酶时间(APH)、凝血酶 原时间(PT)、纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT)。2 .临床体液学尿液检查：pH、比重(SG)、蛋白质(PRO)、葡萄糖(GLU)、酮体 (KET)、胆红素(BIL)、尿胆原(URO)、亚硝酸盐(NIT)

15、、白细胞酯酶 (LEU)潜血(或)红细胞(BU)。3 .临床化学(1)(1)酶及其相关物质：天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)、y-谷氨 酰转肽酶(GGT)、肌酸激酶(CK)、oc-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)、淀粉 酶(AMS)；(2) 蛋白质和低分子含氮化合物：总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、尿素(Urea)；(3) 碳水化合物及相关物质：葡萄糖(Ghi)、糖化血红蛋白Ale(HbAlc)；(4) 脂质及其相关物质：甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)(5)电解质：钠(Na)、部(K)、氯)、钙(Ca)、磷(P)(6)无 机离子和微量元素:铁(Fe)；下丘脑和垂体激素及相关物质：卵泡刺激素(FSH)、促甲状腺刺激激(TSH)；甲状腺激素及其结合蛋白检查：游离三碘甲状原氨酸(FT3、游离甲状腺素(FT4)、三碘甲状原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)；(7) 性腺激素及相关物质：绒毛膜促性腺激素(HCG)、绒毛膜促性腺激素P(P-HCG).4 .临床免疫学(1)补体/免疫球蛋白/相关蛋白：补体3(C3)、补体4(C4)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A (IgA)；-9-