2023年急性心梗溶栓指南1讲解学习.pdf

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1、 急性心梗溶栓指南 1 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 急性心肌梗塞溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件 1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联0.1m V、胸导0.2m V。3.发病6 小时者。4.若患者来院时已是发病后612 小时,心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄70 岁。70 岁以上的高龄 AMI 患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异

2、慎重选择。三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21.3/13.3k Pa(160/100mm H g)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6 小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林 0.150.3g,以后每日 0.150.

3、3g,35 日后改服 50 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。(二)静脉用药种类及方法 1.尿激酶(UK):150 万 IU(约 2.2 万 IU/kg)用 10ml 生理盐水溶解,再加入 100ml 5%10%葡萄糖液体中,30 分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时,皮下注射肝素 7500U,每 12 小时一次,持续 3 5 天。2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U 用 10ml 生理盐水溶解,再加入 100ml 5%10%葡萄糖液体中,60 分钟内静脉滴入。3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用 rt-PA前先给予肝素 5000U 静脉滴注。同时按下述方法

4、应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法:15mg 静脉推注,0.75mg/kg(不超过 50mg)30 分钟内静脉滴注,随后 0.5mg/kg(不超过 35mg)60 分钟内静脉滴注。总量100mg。(2)近年来国内试用小剂量法:8mg 静脉推注,42mg 于 90 分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注 48 小时,监测 APTT 维持,在 60 80 秒,以后皮下注射肝素 7500U,每 12 小时一次,持续 3 5 天。五、监测项目(一)临床监测项目 1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰

5、、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做 18 导联心电图,溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。(二)用肝素者需监测凝血时间 可用 L ee White 三管法,正常为 4 12 分钟;或 APTT 法,正常为 35 45 秒。邻两个或更多导联段抬高在肢体导联胸导二选择对象的条件发病小时者若患者来院时已是发病后小时心电图段抬高明因人而异慎重选择三禁忌证两周内有活动性出血胃肠道溃疡咯血等做过内脏手术活体组织检查有创伤性心肺复苏术不血或蛛网膜下腔出血史小时至半年内有缺血性脑卒

6、中包括史有出血性视网膜病史各种血液病出血性疾病或有出血倾向精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 (三)发病后 6、8、10、12、16、20 小时查 CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据 TIMI 分级,达到 II、III级者表明血管再通。(二)间接指征 1.心电图抬高的 ST 段在输注溶栓剂开始后 2 小时内,在抬高最显着的导联 ST 段迅速回降 50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后 2 3 小时内基本消失。3.输入溶栓剂后 2 3 小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心

7、动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清 CK-MB 酶峰提前在发病 14 小时以内或 CK16 小时以内。具备上述 4 项中 2 项或以上者考虑再通,但第 2 与第 3 项组合不能判定为再通。对发病后 6 12 小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第 4 条不适用),有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症(一)出血 1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。(二)再灌注性心律失常：注意

8、其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于 SK 或 r SK)等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征 1.再度发生胸痛,持续半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST 段再度抬高。3.血清 CK-MB 酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但 SK 或 rSK 不能重复用,可改用其他溶栓剂。九、疗效估价(一)心肌梗塞范围 1.急性早期 ST 段抬高的导联,R 波未消失,提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展,异常 Q 波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。(二)溶栓后住院期并发症发生率(5 周内)1

9、.急性肺水肿,具明显的临床症状或 X 线征象。2.心源性休克。3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。4.室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)1.X 线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。(四)病死率及随访观察 1.住院病死率(5 周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查

10、)。二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。邻两个或更多导联段抬高在肢体导联胸导二选择对象的条件发病小时者若患者来院时已是发病后小时心电图段抬高明因人而异慎重选择三禁忌证两周内有活动性出血胃肠道溃疡咯血等做过内脏手术活体组织检查有创伤性心肺复苏术不血或蛛网膜下腔出血史小时至半年内有缺血性脑卒中包括史有出血性视网膜病史各种血液病出血性疾病或有出血倾向精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and re

11、search;not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien,Forschung,zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles;pas des fins commerciales.,.以下无正文 邻两个或更多导联段抬高在肢体导联胸导二选择对象的条件发病小时者若患者来院时已是发病后小时心电图段抬高明因人而异慎重选择三禁忌证两周内有活动性出血胃肠道溃疡咯血等做过内脏手术活体组织检查有创伤性心肺复苏术不血或蛛网膜下腔出血史小时至半年内有缺血性脑卒中包括史有出血性视网膜病史各种血液病出血性疾病或有出血倾向