2023年广告经营资格申请登记表表格.格式.pdf

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1、编号 广告经营资格申请登记表 单 位(申 请)名 称 住 所 法定代表人(负责人)签字 申 请 日 期 受 理 日 期 中华人民共和国国家工商行政管理局制 说 明 1、在签暑文件和填表前，申请人应当阅读过 中华人民共和国广告法等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。4、申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表封页第 1 项至第 4 项和

2、表内“一、二、三、四、五、六、七、八”由申请单位填写，其它由工商行政管理机关填写。7、本表当页填写不下时，可复印续填。一、基 本 情 况 名 称 住 所 邮政 编码 法定代表人（负责人）电话号码 登 记 类 型 注册资本(金数额)固定 资本 流动 资本 营 业 期 限 经营场所 面积(M2)申请经营范围 从 业 人 员 专业技术人员 管 理 人 员 其 它 合 计 发 起 人（股 东）名称（姓名）住 所 登记类型 营业执照(身份证)号码 出资额 百分比%注：1、专业技术人员：指市场调查、广告策划、创意和设计制作等从事业务的人员。2、管理人员：指行政、财务、人事等人员。3、其它人员：除上述人员以

3、外的人员。4、登记类型：按照关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998200 号）填写。5、在发起人（股东）一栏中，如发起人（股东）为自然人的，“登记类型”可不填。即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业二、法 定 代 表 人（负 责 人）情 况 姓 名 性 别 1 寸照片 粘贴处 出 生 日 期 学 历 身份证号码 联系

4、电话 住 址 简 历 起止年月 工 作 单 位 和 部 门 职务（身份证复印件粘贴处）本人签字：年 月 日 三、广 告 从 业 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 学历 专业 拟任职位 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业 法定代表人（负责人）签字 年 月 日 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文

5、件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业四、广 告 审 查 员 情 况 广 告 审 查 员 培 训 情 况 姓 名 培训日期 发证机关 证件号码 发证日期 四、广 告 专 业 技 术 岗 位 培 训 人 员 情 况 姓 名 培训日期 证件编号 发证日期 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字

6、本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业六、内 部 机 构 及 专 业 技 术 设 备 情 况 内 部 机 构 设 置 情 况 名 称 负 责 人 主 要 专 业 技 术 设 备 名 称 型 号 数 量 净 值 七、住 所（经 营 场 所）使 用 证 明 单位（申请）名称 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其

7、它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业住 所(经营场所)产 权 单 位 证 明 本房产产权归 所有，同意将 M2以 提供给企业使用，期限为 年。负责人签字：产权单位（公章）年 月 日 其他需证 明的情况 证明单位（公章）年 月 日 说 明 1、应另附产权证影印件；2、无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况栏内说明情况；3、房产使用期限不得少于一年；4、产权提供方式指无偿、租赁等；5、如系租用私房，应在产权单位证明栏内由产权所有人签字。八、提 交 的 文 件、证 件 情 况 序号 提交文件、证件名称 有关情况说明

8、页数 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业 审 核 意 见 名 称 住 所 法定代表人（负责人）注册资本(资金数额）登 记 类 型 广告经营 机 构 经 营 范 围 工商行政管理局 年 月 日 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表

9、格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业核 发 广 告 经 营 许

10、 可 证 及 归 档 情 况 许可证号 核准日期 年 月 日 广告许可证副本（份）副本号码 领 许 可 证 人 签 字 发 许 可 证 人 签 字 日 期 年 月 日 电 话 日 期 年 月 日 文件、证件 归档情况 承办人签字 年 月 日 注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。即应对其提交文件证件的真实性有效性和合法性承担责任申请人提交的文件证件应当是原件确有特殊情况不能提交原 钢笔毛笔或签字笔工整地填写表格或签字本表封页第项至第项和表内一二三四五六七八由申请单位填写其它由工商行 资本流动资本电话号码注册资本金数额经营场所面积名住称所法定代表人负责人登记类型营业期限申请经营范围从业