杭州市三甲医院-急诊护理操作流程评分标准一.pdf

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1、 1 入院护理操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 4 1.协助病人了解医院环境。4 3 2 1 3 2.满足病人的各种需求。3 2 1 3 3.做好健康教育。3 2 1 评估 和观察 4 1.了解患者入院原因，并观察患者目前的疾病情况。4 3 2 1 3 2.评估患者皮肤、意识状况、饮食、睡眠及大小便情况。3 2 1 3 3.询问患者有无过敏史。2 1 操作 要点 8 1.安置新病人，扶住上床休息。8 6 4 2 8 2.通知医师，必要时，协助协助医生为病人进行体检、治疗。8 6 4 2 8 3.测量患者生命体征。8 6 4 2 8 4.

2、填写住院护理病历。8 6 4 2 7 5.遵医嘱实施相关治疗及护理。7 5 3 1 7 6.完成患者清洁护理。7 5 3 1 7 7.完成入院宣教：介绍病区环境，制度，床单元及相关设备使用方法。7 5 3 1 7 8.按护理程序收集病人的相关资料，完成护理评估。7 5 3 1 指导 要点 5 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。5 4 3 2 5 2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。5 4 3 2 注意 事项 5 1.对急诊入院的危重病人，应立即通知医生并做好抢救准备。5 4 3 2 5 2.同时接待多个住院病人时，按病情的轻重妥善安置病人，注意病情的观察。5 4 3 2 2 出院护理

3、操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.对病人进行出院指导。5 4 3 2 5 2.使病人了解出院手续办理流程。5 4 3 2 评估 和观察 5 1.评估观察患者疾病恢复状况，护理需求，心理状态及转运方式。5 4 3 5 2.了解出院医嘱、出院带药和结账情况。5 4 3 2 操作 要点 10 1 执行出院医嘱，撤出所有卡片，10 8 6 4 10 2.向病人及家属讲解办理出院手续的流程，告知出院休息、饮食、用药、功能锻炼及复诊等方面的注意事项。10 8 6 4 10 3.征求家属及病人的意见。10 8 6 4 10 4.根据病情用轮椅

4、、平车或步行护送病人离开病区。10 8 6 4 10 5.开窗通风，床单元终末消毒，铺好备用床。10 8 6 4 10 6.按要求整理病志。10 8 6 4 指导 要点 4 1.完成出院健康宣教。4 3 2 1 3 2.针对病情，进行指导出院后注意事项、带药、饮食及功能锻炼。3 2 1 3 3.告知复诊的时间及地点。3 2 1 注意 事项 4 1.执行医嘱后应停止一切医嘱。4 3 2 1 3 2.传染病人离院后按传染病人进行终末处理。3 2 1 3 3.对住院费用有疑问的病人，应协助查询解释。3 2 1 3 病室环境操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在

5、 问题 目的 5 1.保持病室整齐、舒适、安全、安静、美观。5 4 3 2 5 2.促进患者疾病痊愈与健康恢复。5 4 3 2 评估 和观察 5 1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。5 4 3 2 5 2.评估病室的安全保障设施 5 4 3 2 操作 要点 12 1.病床间距1m。12 10 8 6 12 2.室内温度、湿度适宜。12 10 8 6 12 3.保持空气清新、光线适宜。12 10 8 6 12 4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。12 10 8 6 12 5.保持病室安静。12 10 8 6 指导 要点 5 1.告知患者及家属遵守病室管理制度。5 4 3

6、2 5 2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。5 4 3 2 注意 事项 4 1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。4 3 2 1 3 2.通风时注意保暖。3 2 1 3 3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。3 2 1 4 床单位管理操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.保持床单元清洁，增进病人舒适、安全。5 4 3 2 5 2.有利于疾病的康复。5 4 3 2 评估 和观察 5 1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。5 4 3 2 5 2.评估床单位安全、方便、整洁程度。5

7、 4 3 2 操作 要点 2 1.备用床和暂空床：（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。2 1 2（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。2 1 3（3）将棉胎或毛毯套入被套内。3 2 1 3（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。3 2 1 4（5）暂空床的盖被上端内折 1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。4 3 2 1 2（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。2 1 2（7）移回床旁桌、椅。2 1 2（8）处理用物。2 1 2 2.麻醉床:（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。2 1 4（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。4 3 2 1 4

8、（3）盖被放置应方便患者搬运。4 3 2 1 4（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。4 3 2 1 3（5）移回床旁桌、椅。3 2 1 3（6）处理用物。3 2 1 2 3.卧床患者更换被单:（1）与患者沟通，取得配合。2 1 2（2）移开床旁桌、椅。2 1 2（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。2 1 2（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。2 1 2（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。2 1 2（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。2 1 5 2（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。2 1 2（8）移回床旁桌、椅

9、。2 1 2（9）根据病情协助患者取舒适体位。2 1 2（10）处理用物。2 1 指导 要点 5 1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。5 4 3 2 5 2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。5 4 3 2 注意 事项 2 1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2 1 2 2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。2 1 2 3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。2 1 2 4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。2 1 2 5.避免在室内同时进行无菌操作。2 1 6 晨晚间护理操作规程及评分标准 项 目 分

10、值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.保持病床和病室的整洁，为患者提供良好安静、清洁、舒适、入睡环境。5 4 3 2 5 2.了解病情变化，预防压疮、肺炎等并发症发生。5 4 3 2 评估 和观察 4 1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。4 3 2 1 3 2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3 2 1 3 3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。3 2 1 操作 要点 20 1.根据需要准备用物。20 15 10 5 20 2.整理床单位，必要时更换被服。20 15 10 5 20 3.根据患者病情和自理程度协助

11、患者洗漱、清洁。20 15 10 5 指导 要点 10 告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。10 8 6 4 注意 事项 2 1.操作时注意保暖，保护隐私。2 1 2 2.维护管路安全。2 1 2 3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。2 1 2 4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。2 1 1 5.实施湿式扫床，预防交叉感染。1 1 6.注意患者体位舒适与安全。1 7 口腔护理操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.保持口腔清洁，预防感染等并发症。5 4 3 2 5 2.观察口腔内变化，提供病变信息，保证患者舒适。5

12、4 3 2 评估 和观察 5 1.评估患者的病情、意识、配合程度。5 4 3 2 5 2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。5 4 3 2 操作 要点 7 1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。7 5 3 1 7 2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。7 5 3 1 7 3.协助患者取舒适恰当的体位。7 5 3 1 7 4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。7 5 3 1 20 5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。20 15 10 5 7 6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。7 5 3

13、1 7 7.协助患者取舒适体位，处理用物。7 5 3 1 指导 要点 5 1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。5 4 3 2 5 2.指导患者正确的漱口方法。5 4 3 2 注意 事项 2 1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2 1 2 2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。2 1 2 3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。2 1 2 4.使用开口器时从磨牙处放入。2 1 8 会阴护理操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.去除阴部异味，防止皮肤破损，预防和减少感染。5 4 3 2 5

14、 2.增进舒适，指导患者舒适原则。5 4 3 2 评估 和观察 4 1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。4 3 2 1 3 2.评估病室温度及遮蔽程度。3 2 1 3 3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。3 2 1 操作 要点 9 1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。9 7 5 3 9 2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。9 7 5 3 9 3.臀下垫防水单。9 7 5 3 9 4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。9 7 5 3 8 5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球

15、擦洗。8 6 4 2 8 6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。8 6 4 2 8 7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。8 6 4 2 指导 要点 5 1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。5 4 3 2 5 2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。5 4 3 2 注意 事项 2.5 1.水温适宜。2.5 2 1.5 1 2.5 2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。2.5 2 1.5 1 2.5 3.为患者保暖，保护隐私。2.5 2 1.5 1 2.5 4.避免牵拉引流管、尿管。2.5 2 1.5 1 9 协助沐浴和床上擦浴操作规

16、程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.保持皮肤清洁，促进生理心理舒适，增进健康。5 4 3 2 5 2.促进皮肤血液循环，预防感染病和压疮发生。5 4 3 2 评估 和观察 2.5 1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2.5 2 1.5 1 2.5 2.评估病室或浴室环境。2.5 2 1.5 1 2.5 3.评估患者皮肤状况。2.5 2 1.5 1 2.5 4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。2.5 2 1.5 1 操作 要点 5 1.协助沐浴：（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。5 4 3 2 5（2）调节室温

17、和水温。5 4 3 2 5（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。5 4 3 2 5（4）观察病情变化及沐浴时间。5 4 3 2 6 2.床上擦浴：（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。6 5 4 3 6（2）调节室温和水温。6 5 4 3 6（3）保护患者隐私，给予遮蔽。6 5 4 3 6（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。6 5 4 3 6（5）协助患者更换清洁衣服。（6）整理床单位，整理用物。6 5 4 3 指导 要点 4 1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。4 3 2 1 3 2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3 2 1 3 3.告知患者沐浴时预

18、防意外跌倒和晕厥的方法。3 2 1 注意 事项 2 1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2 1 2 2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。2 1 2 3.妊娠 7 个月以上孕妇不适宜盆浴。2 1 2 4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。2 1 2 5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。2 1 10 床上洗头操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 4 1.去除头皮屑及污物，使头发清洁，减少感染机会。4 3 2 1 3 2.按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。3 2 1 3 3.使病人舒适，促进身心健康

19、，建立良好的护患关系。3 2 1 评估 和观察 4 1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。4 3 2 1 3 2.评估操作环境。3 2 1 3 3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。3 2 1 操作 要点 10 1.调节适宜的室温、水温。10 8 6 4 10 2.协助患者取舒适、方便的体位。10 8 6 4 10 3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。10 8 6 4 10 4.洗发后用温水冲洗。10 8 6 4 10 5.擦干面部及头发。10 8 6 4 10 6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。10 8 6 4 指导 要点 5 1.告知患

20、者床上洗头目的和配合要点。5 4 3 2 5 2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。5 4 3 2 注意 事项 4 1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。4 3 2 1 3 2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。3 2 1 3 3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。3 2 1 11 协助进食和饮水操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 10 协助不能自理或部分自理的患者进食，维持患者营养和治疗需要。10 8 6 4 评估 和观察 4 1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。4 3

21、 2 1 3 2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。3 2 1 3 3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。3 2 1 操作 要点 12 1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。12 10 8 6 12 2.注意食物温度、软硬度。12 10 8 6 12 3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位。12 10 8 6 12 4.观察进食中和进食后的反应，做好记录。12 10 8 6 12 5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。12 10 8 6 指导 要点

22、 12 根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。12 10 8 6 注意 事项 4 1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。4 3 2 1 3 2.与患者及家属沟通，给予饮食指导。3 2 1 3 3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。3 2 1 12 肠内营养支持操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.维持患者营养和治疗需要。5 4 3 2 5 2.适合昏迷、手术、不能张口患者、早产儿、病情危重、拒绝进食的患者。5 4 3 2 评估 和观察 4 1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。4 3 2 1 3 2.评估管饲通路

23、情况、输注方式，有无误吸风险。3 2 1 3 3.观察营养液输注中、输注后的反应。3 2 1 操作 要点 8 1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。8 6 4 2 8 2.病情允许，协助患者取半卧位。8 6 4 2 8 3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。8 6 4 2 7 4.输注前、后用约 30ml 温水冲洗喂养管。7 5 3 1 7 5.输注速度均匀。7 5 3 1 7 6.输注完毕包裹、固定喂养管。7 5 3 1 7 7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。7 5 3 1 8 8.病情允许输注后 30min 保持半卧位，避免搬动患

24、者或可能引起误吸的操作。8 6 4 2 指导 要点 5 1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。5 4 3 2 5 2.告知患者喂养管应定期更换。5 4 3 2 注意 事项 2 1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h 内用完。2 1 2 2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。2 1 2 3.特殊用药前后用约 30ml 温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注

25、入喂养管。2 1 2 4.避免空气入胃，引起胀气。2 1 2 5.注意放置恰当的管路标识。2 1 13 肠外营养支持操作规程及评分标准 项 目 分值 考 核 评 价 要 点 评分等级 得分 存在 问题 目的 5 1.各种原因引起的不能从胃肠道摄入营养、胃肠需要休息等原因。5 4 3 2 5 2.保证热量及营养摄入，维持机体新陈代谢，促进患者康复。5 4 3 2 评估 和观察 5 1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。5 4 3 2 5 2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。5 4 3 2 操作 要点 12 1.核对患者，准备营养液。12 10 8 6 12 2.输注时建议使用输液

26、泵，在规定时间内匀速输完。12 10 8 6 12 3.固定管道，避免过度牵拉。12 10 8 6 12 4.巡视、观察患者输注过程中的反应。12 10 8 6 10 5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。10 8 6 4 指导 要点 5 1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。5 4 3 2 5 2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。5 4 3 2 注意 事项 2.5 1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过 24h。2.5 2 1.5 1 2.5 2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。2.5 2 1.5 1 2.5 3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。2.5 2 1,5 1 2.5 4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。2.5 2 1.5 1 14