市医疗保障局推进医保一体化建设工作规划.docx

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1、市医疗保障局推进医保一体化建设工作规划xxxx年，市医保局紧紧围绕市委市政府中心工作，在上级部门指导下，以医保基金信用监管国家试点、智慧医保省级试点、电子就医凭证省级试点、基本医保市级统筹省级试点为抓手，推进法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保建设，取得显著成效。全市户籍人口基本医保参保率达到xx.xx%。共有x项工作获得x位厅级以上领导xx次批示肯定。一、提高政治站位，服务中心大局一是打好防疫复工组合拳。围绕“六稳”、“六保”要求，出台医保政策文件x个，确保收治医院不因支付政策影响救治，确保患者不因费用问题影响就医。提高公立医院周转金额度，全市共拨付周转金x.xx亿元，助力医院渡

2、过难关。依托“云药店监管平台”，对定点零售药店的口罩等特殊药械的销售价格、销售行为加强监控，确保平价供应。医保、财政、税务等部门联合出台减征缓缴医保费政策，全市共减征、缓缴企业xx.xx万户，减征缓缴xx.xx亿元，助力企业复工复产。医保部门联合农行开发线上“药店e贷”信用贷款产品，对信用等级为B级及以上的定点零售药店提供信用贷款，最高可获得贷款xxx万元。二是做细做实医保扶贫工作。实施全市统一的医疗救助、大病保险政策，全市统一医疗救助经办规程，建立医疗救助“一站式”结算，实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一卡通”结算、“一站式”服务。开展医疗救助“春风行动”，医保、民政、退役军人、残联等部

3、门建立医疗救助等对象信息共享和动态管理机制，形成“政府统筹、医保牵头、市县联动、部门协同”的工作格局，确保符合条件的困难群众资助参保率xxx%、医疗救助政策落实率xxx%。三是推进长三角医保一体化建设。我市xxx家定点医疗机构全部纳入跨省、长三角、省内异地就医范围，实现异地就医定点医疗机构xxx%全覆盖。我市参保人员可在沪、苏、皖xxxx家医院门诊就医直接刷卡结算，极大方便了群众就医看病。二、完善政策体系，提升保障水平一是启动全面做实基本医保市级统筹省级试点工作。根据省委省政府统一部署和要求，结合xx实际，以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准，制定xx市全面做实基本医疗保险市级

4、统筹试点方案，xxxx年x月x日起实施。二是推进大病保险市级统筹。xxxx 年x月x日起，在全市统一实施大病保险制度基础上，全面实施全市大病保险基金统收统支政策，通过“政保合作”实现全市大病保险基金管理、业务经办一体化，切实提升大病保险统筹共济能力。三是推进商业补充医疗保险。积极向市政府汇报并经市政府常务会议审议通过，会同相关部门委托第三方代理机构，通过公开招投标确定xx公司，建立面向全体医保参保群众、具有xx特点、惠民便民、可持续的商业补充医疗保险制度，着力构建多层次医疗保障体系，减轻人民群众重特大疾病负担。四是完善门诊规定病种政策。对我市基本医疗保险门诊规定病种政策进行完善，对原xx类规定

5、病种的xxx项诊断标准、xxx项辅助检查进行调整，规范了近万个规定病种药品，从xxxx年x月x日起执行。三、突出重点领域，深化医保改革一是推进县域医共体医保支付方式改革。积极推进医保基金总额预算管理，全面实施总额预算管理下的多元支付方式，x区、x区做实按床日付费，xx市积极推动城乡居民医保门诊费用按人头支付与签约服务相结合的省级改革试点工作，六个统筹区xxx家有住院服务的定点医疗机构实施DRGs点数法付费，激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。二是推进医疗服务价格改革。指导xx、新昌等地推进县级公立医院医疗服务价格改革；会同卫健、财政等部门出台腾空间考核办法并组织实施，指导各区、县（市）开展

6、考核。联合卫健开展基层医疗服务价格改革调研，确定xx为试点探索。落实“互联网+”医疗服务项目价格及相关政策，开展医疗服务价格监测，形成长效机制。指导行业协会在全省率先探索中药配方颗粒批发指导价发布机制，发布xxx只品规中药配方颗粒批发指导价，促进中药配方颗粒销售价格规范有序。三是加强药品耗材采购指导监管。指导、督促定点医药机构及时落实国、省药品耗材量采，科学、准确报量，及时完成签约，优先使用中选产品，确保约定采购量完成，同时对患者确实需要的非中选产品做好供应保障，并按要求做好货款支付结算工作。高效执行第一、二、三批国家组织药品量采，公立医疗机构xx种常用药品平均降价xx%以上，群众用药负担大幅

7、降低。第一批国家量采药品年度约定采购量超额完成xx.xx%。四是推进医保领域“最多跑一次”改革。大力推进医保领域“网上办”“掌上办”“一证办”及“一件事”等改革，医保经办xx个事项网上办、掌上办和跑零次实现率为xxx%，办事时限压缩比达xx%，办事材料电子化率xxx%。四、聚焦关键小事，优化服务品质一是智慧医保系统上线并全国率先上“云”。xxxx年x月，xx智慧医保信息系统切换上线并成功上“阿里云”，是全国第一家省市共建并成功上“云”的智慧医保试点项目，运用互联网、人工智能等技术优化医保流程，实现医保系统“云共享、云服务、云经办”，仅网上申报系统就为全市每年减负xxxx多万元。相关做法得到成岳

8、冲副省长以及省局、市政府领导批示肯定，在国家级期刊、省政府专报刊发。二是推进“医保经办xx分钟服务圈”建设。在柯桥区试点基础上，以“统一办、全城办、线上办、联合办、延伸办+创新办”的“x+x”模式，推进医保事项三级联办，建设“医保经办xx分钟服务圈”，打造“越美医保”服务品牌。全市建成基层办事网点xxxx个，xx个事项可在镇（街）平台办理，xx个事项可在村（社区）平台办理。x区率先探索在xx家定点医院开设医保通办窗口。新昌县推行“网上办”“微信办”，全年网上办、微信办量占xx.xx%。三是统一全市医保经办规程。制定xx市医保业务经办规程xx市医保业务经办服务指南，并编印医保知识问答手册。统一全

9、市经办内控制度，出台xx市医保业务经办内控制度，实现经办内控与经办规程有机衔接。四是推进医保电子凭证应用省级试点。全市xxx家定点医疗机构、xxx家定点零售药店已经全部开通医保电子凭证应用，xxx.x万人已激活应用，激活率xx.xx%，位居全省第一。五是推进医保经办标准化工作。根据省局指定完成基金财务日常管理标准及基金预决算管理标准的草案编制和意见征求。做好市级定点医疗机构、医保医师、医保护师等基本信息维护审核工作；做好国家医保版疾病诊断编码和手术编码的统一维护工作，指导使用医保编码。制定智能监管系统审核规则，举行智能审核系统规则确定及系统操作培训。五、强化综合监管，维护基金安全一是强化信用监

10、管。以医保基金信用监管全国试点为契机，以定点零售药店为突破口，开发一套评价体系、创新三大监管模式、联通一个应用平台，打造“x+x+x”医保基金信用监管新模式，全市定点零售药店全部接入“智慧医保云药店平台”，试点工作通过国家中期评估，定点零售药店信用监管“xx模式”全省推广，相关工作得到省政府、省医保局和市政府领导批示肯定。目前全市xxx家定点零售药店信用分级为A级x家、B级xxx家、C级xx家、D级x家、E级x家。x区所有信用指标实行线上自动获取模式，实现“人为干预零突破”。二是强化协议监管。制定全市统一的医疗保险定点零售药店协议管理办法、医疗保障定点医疗机构协议管理办法及考核管理办法、协议管

11、理文本，全市“两定单位”重新签订协议，加强和规范定点医药机构协议管理。三是强化专业监管。引入第三方专业大数据分析机构，采用飞行检查、专项检查等方式，对定点医药机构使用医保基金情况进行核查。引入第三方会计师事务所，对医保经办机构开展内审检查，整改风险问题xx项。开展医保基金绩效评价工作，加强基金预算绩效管理。四是强化协同监管。xx市、新昌县先行，全市全面推广，在全国首创医保、纪委监委“纪法协同监管”工作机制，发挥机关事业单位、国有企业人员的领头雁作用。对欺诈骗保行为零容忍、狠打击，开展定点医院自查自纠和定点医药机构专项治理行动。全市共追回医保基金xxxx万元。xx建立全市首支医保社会监督员队伍。

12、五是强化行业自律。做好定点医疗机构、医保医师、医保护师等信息维护工作，指导各地定点医疗机构、定点零售药店及医保医师、药师、护师（士）建立行业自律组织，规范行业发展。全市已建立xx个医保行业自律组织。六、坚持问题导向，夯实基层基础一是做好审计巡察整改工作。做好国家审计署x省重大政策措施实施情况审计组审计工作，对审计指出的x方面问题及时进行整改。配合做好市委第三巡察组对局党组集中巡察工作，坚持边巡察边改、举一反三、建章立制，共整改问题xx个，制定政策文件x个，制定、修订管理制度xx个。配合市委扶贫专项巡察组，对医疗救助工作情况开展巡察工作，及时整改相关问题。柯桥区基础工作扎实，是国家审计署对我市医疗救助审计中全市唯一的“零问题”县（市、区）。二是加强行风建设。出台医保系统行风建设实施方案，开展“四个最佳”推荐命名活动，实施经办服务“好差评”制度，聘请行风监督员xx人，组织行风监督员开展暗访活动。开展“局长代表面对面”活动，收集并答复问题建议xxx个。开展“深化三服务、助推开门红”活动，收集并解决问题建议xx个。xx市首创医保领域“双承诺”制度，在全省医保党风廉政暨清廉医保建设会议上作经验介绍。三是编制xx医保“十四五”规划。与xx文理学院开展战略合作，依托高校科研和人才优势，科学编制xx市医疗保障“十四五”规划，已形成初稿。