城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表(2022年参考新格式).docx
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城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表（2022年参考新格式）工程项目名称工 程 地 址道路改造 基础探查 基坑开挖 护坡保护 穿越、顶管其他工 程 内 容动土工况概述动 土 时 间年 月 日确认内容1.是否签署地下燃气管道保护协议2.是否人工查明地下燃气管道分布情况3.是否制定地下燃气管线保护方案4.是否配备燃气管道保护工程师5.是否实施动土令制度是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否是 / 否6.是否做好作业技术交底7.是否已联系市燃气集团参加动土活动的旁站指导8.燃气管道是否已采取硬隔离措施9.燃气管道标志标识是否清晰10.是否制定燃气管道保护应急预案11.是否存在其他问题：是 / 否动土作业确定说明 经现场确认，建设主体、施工单位、监理单位、市燃气集团已严格落实上述要求，且已现场核实，同意动土施工。 经现场确认，建设主体、施工单位、监理单位、市燃气集团对上述要求落实不到位，不同意动土施工。签字确认
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