《新整理施工方案》电力建设工程监理规范表格.doc

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1、附录A(资料性附录)电力建设工程监理基本表式编制与使用说明1 建设工程监理基本表式涵盖了建设工程监理规范(GB 503192000)的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。2 建设工程监理基本表式适用于所有的电力建设工程。3 建设工程监理基本表式共分四大类：A类表(承包单位用表)23个表式、B类表(监理单位用表)5个表式、C类表设计单位用表)3个表式、D类表(各方通用表)2个表式。4说明。4.1 盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部项目监理机构的章。4.2监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构审查意见采用手写方式。4.3姓名及其日期签署：采用

2、手写方式。建设工程监理基本表式目录A类表(承包单位用表) 表A.1工程开工报审表 表A.2工程复工申请表 表A.3施工组织设计报审表(项目管理实施规划) 表A.4方案报审表 表A.5分包单位资格报审表 表A.6单位资质报审表(试验检测单位主要材料、构配件及设备供货商) 表A.7人员资质报审表(主要管理人员特殊工种特种作业人员) 表A.8工程控制网测量线路复测报审表 表A.9主要施工机械工器具安全用具报审表 表A.10主要测量计量器具试验设备检验报审表 表A.11质量验收及评定项目划分报审表 表A.12 工程材料构配件设备报审表 表A.13主要设备开箱申请表 表A.14验收申请表 表A.15中间

3、交付验收交接表 表A.16计划调整计划报审表 表A.17费用索赔申请表 表A.18监理工程师通知回复单 表A.19工程款支付申请表 表A.20工期变更报审表 表A.21设备材料构配件缺陷通知单 表A.22设备材料缺陷处理报验表 表A.23工程竣工报验单B类表(监理单位用表)表B.1监理工作联系单表B.2监理工程师通知单表B.3工程暂停令表B.4设计文件图纸评审意见及回复单表B.5旁站监理记录表C类表(设计单位用表)表C.1图纸交付计划报审表表C.2设计文件报检表表C.3设计变更通知单报检表D类表(通用表)表D.1工程联系单表D.2工程变更申请单表A.1工程开工报审表工程名称：编号：致： 项目监

4、理机构我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。施工组织设计(项目管理实施规划)已审批；各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；施工图已会检；技术交底已进行；质量验收及评定项目划分表已报审；工程控制网测量/线路复测资料已审核；质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；特殊工种，特种作业人员满足工程需要；口本工程的施工人力和机械已进场；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；分包单位资格审查文件已报审；试验(检测)单位资质审查文件已报审；口上道工序已完工并验收合格。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查

5、意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填表说明：1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表A.2工程复工申请表工程名称： 编号：致： 项目监理机构第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附件：整改自查报告。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监

6、理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.3施工组织设计报审表(项目管理实施规划)工程名称：编号：致： 项目监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(项目管理实施规划)的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计(项目管理实施规划)。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单

7、位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.4方案报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见；专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊

8、施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A5分包单位资格报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：1本表一式 份

9、，承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。2如无分包工程，则也需承包单位确认。表A.6单位资质报审表(试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商)工程名称：编号：致： 项目监理机构经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。附件：本工程的试验项目及其要求。试验室的资质证明文件。(资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明)供货商的资质证明文件。(营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等)承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项

10、目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.7人员资质报审表(主要管理人员/特殊工种/特种作业人员)工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种，特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.8工程控制网测量/线路复测报审

11、表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/

12、有效期附件：相关检验证明文件。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期：

13、填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.11质量验收及评定项目划分报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件： 工程质量验收及评定项目划分表。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.12工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料

14、/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件：1.数量清单。2.质量证明文件。3.自检结果。4.复试报告。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.13主要设备开箱申请表工程名称：编号：工程名称：合同编号致： 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收请予以安排

15、。附件：拟设备开箱清单。承包单位(章)：负责人： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.14验收申请表工程名称：编号：致： 项目监理机构我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.15

16、中间交付验收交接表工程名称：编号：致： 项目监理机构我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位(章)：项目经理： 日 期： 接收单位查验意见：接收单位(章)项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。表A.16计划/调整计划报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上 工程 计划/调整计划，请审查。附件： 计划/调整计划。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审

17、核意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.17费用索赔申请表工程名称：编号：致： 项目监理机构根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额(大写) ，请审批。附件：1.索赔的详细理由及经过说明。2.索赔金额计算书。3.证明材料。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监

18、理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.18监理工程师通知回复单工程名称：编号：致： 项目监理机构我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：回复材料。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.19工程款支

19、付申请表工程名称：编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 预付款和 质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.20工期变更报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于

20、原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师：日 期：建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单工程名称：编号：致： 项目监理机构在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配

21、件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位(章)：代 表： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22设备，材料缺陷处理报验表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位： 承包单位(章)：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 专业

22、监理工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位(章)：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.23工程竣工报验单工程名称：编号：致： 项目监理机构我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料。承包单位(章)：项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程：1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求。2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。3. 符合/不符合设计文件要求。4. 符合/不符合承包合同要求。5. 符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合

23、格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表B.1监理工作联系单工程名称：编号：致： 项目监理机构主题：内容：项目监理机构(章)：总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。表B.2监理工程师通知单工程名称：编号：致： （单位）主题：内容：限 工作日内回复。项目监理机构(章)：总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。表B.3工程暂停令工程名称： 编号：致： (

24、承包单位)由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构(章)：总监理工程师：日 期：建设单位意见：建设单位(章)：项目代表：日 期：承包单位签收：承包单位(章)：项目经理：日 期：填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。表B.4设计文件图纸评审意见及回复单工程名称： 编号：工程名称专业文件名称卷册号第 卷第 册文件类别 可研 初步设计 司令图设计 施工图 标书 其他设计单位评 审 意 见回复意见评审人日 期回复人审核人日 期日 期填报说明：1.本表设计文件图纸评审意见，由

25、项目监理机构填写。2.本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。3本表一式 份，建设单位、项目监理机构、设计单位各一份。表B.5旁站监理记录表工程名称： 编号：日期及气候：施工地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注(包括处理结果)：承包单位： 质检员： 日 期： 年 月 日项目监理机构： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日填报说明：本表由项目监理机构填写，项目监理机构存 份。表C.1图纸交付计划报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构现报上 工程设计计划/图纸交付进度计划，请审查。附件：设计计划/图纸交付进度计划。设计单位(章)：设计总工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。表C.2设计文件报检表工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上 工程 设计文件，请会检。附件：设计单位(章)：设计总工程师：