四川省医院护理质量管理评价标准40-88.xls

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1、四川省护理质量控制中心病病区区环环境境管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-TB024护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构(4分)病区分区明确，布局流程科学合理1病区基础设施配备齐全1配备应急呼叫系统1有适宜危重患者使用的可移动病床1过程(41分)病区环境清洁、舒适1就诊及住院环境安全3便于患者活动的防滑扶手装置性能良好3有禁止吸烟的醒目标识1消防通道畅通1病房整洁、安静，适合患者休养1卫生洗漱设施性能良好1多人病室各病床之间有隔帘1每季度清洗隔帘及窗帘一次1治疗室治疗室专人负责

2、每日清理1物品定位放置1标识醒目，张贴规范1标识与物品相符1物品每日清理无过期5用后物品处理规范1护士站护士站专人负责每日清理1护士站整洁有序1电脑清洁，编号管理1打印机清洁，编号管理1条码机清洁，编号管理1医务人员一览表标识统一规范1记事栏按要求使用磁钉，清洁美观1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程(41分)库房库房专人负责清理1库房整洁，物品放置有序1存放柜编号管理1标识醒目，张贴规范1标识与物品相符1无积压多余物品1清洁间清洁间整洁有序1物品放置规范1拖布分区管理、存放及使用3结果(5分)就诊住院环境良好，医疗用房符合国家综合医院建设标准要求5总 分（50分）应得总分：实得总分：得分

3、百分比：被检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。检查人：四川省护理质量控制中心手手术术室室护护理理管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZA01护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（15分）制度职责有健全的手术室工作制度1有手术室各环节的工作流程1有手术室突发事件的应急处理预案1

4、有手术室各类、各层级护理人员工作职责1人力资源护士长具备护师（二级医院）、主管护师(三级医院)及以上专业技术职务任职资格1护士长具有3年（二级医院）5年(三级医院)及以上手术室工作经验，具备一定教学与管理能力1护士与手术间之比不低于311手术室专科护士比例30%1手术室工作经历2年以内的护理人员占总数10%（二级医院）20%(三级医院1有各层级人员的资质及岗位技术能力要求3功能布局手术室三区分区明确、标识清楚、符合功能流程1设有工作人员及患者出入通道1物流流向合理，洁污分开1过程（61分）业务管理对护理人员进行手术室专业理论培训与考核，有记录3对护理人员进行手术室专业技术培训与考核，有记录3对

5、工作人员进行院感相关知识培训，有记录3对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录1根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术3对运送工人、保洁员进行岗位培训与考核，有记录3手术间温度维持在2125，有监测记录1手术间湿度维持在30%60%，有监测记录1有效落实急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（61分）业务管理三步（麻醉前、手术下刀前、患者离室前）三方（手术医师、麻醉医师、护士）安全核查落实到位，记录完整5术前、术中、关闭胸、腹、体腔前双人严格清点、核对术中器械、敷料、缝针并记录5手术标本专人管理1手术标本定点存放，上锁管理3手术标本送检及时有

6、交接记录1定期与临床科室沟通，针对临床意见或建议改进工作，有记录3专人管理易燃易爆的危险品及气体等1有危险品警示标识1质量管理建立以科护士长、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组1质控小组成员分工及职责明确1落实质量管理及追溯制度1对术前访视率有统计分析与改进1对手术安全核查执行率有统计分析与改进3对手术部位正确标记执行率有统计分析与改进3对手术过程中异物遗留发生率有统计分析与改进3对手术中压疮发生率有统计分析与改进3质量管理资料完整，体现持续改进成效3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（24分）择期手术手术安全核查实际执行率100%5涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术正确标

7、记执行率100%3手术医生对护理工作满意度90%3手术患者对护理工作满意度95%3无手术部位错误发生5无手术标本差错或遗失发生5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：被检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数100%。4.手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数100%。检查人：四川省护理质量控制中心重重症症医医学学科科护护理

8、理管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZA02护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（13分）制度职责有重症医学科护理工作制度1有重症医学科护理工作流程1有重症医学科突发事件的应急处理预案1有重症医学科各类、各层级护理人员工作职责1人力资源护理人员配备符合学科建设指南要求（ICU护士与实际床位之比不低于2.5:1）1专科护士比例30%1护士长具有主管护师以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上1护理人员经过重症医学专业理论和技能培训考核合格1护理人员有2年以上

9、临床护理工作经验1设施设备配置必要的监测和治疗设备，符合重症医学科建设指南要求1重症医学床位占医院总床位的比例达到2%-8%1重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米1最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人1过程（79分）业务管理对护理人员进行重症医学专业理论培训和考核，有记录3对护理人员进行重症医学专业技能培训和考核，有记录3对护工及护理员进行岗位培训与考核，有记录1护工及护理员不单独从事危重患者的生活护理1对保洁员进行岗位培训与考核，有记录1气管插管/机械通气患者如无禁忌，抬高床头30-453气管插管/机械通气患者每26小时口腔护理1次3项目质量标准

10、分值说明及异常处理措施过程（79分）业务管理指导患者正确咳嗽，必要时实施胸部物理治疗3吸痰时严格执行无菌技术，操作规范3深静脉置管患者保持导管穿刺部位清洁、干燥1定期更换穿刺点敷料（无菌纱布2天，专用贴膜7天），敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换3置管及更换敷料时严格执行无菌技术操作3留置尿管患者保持尿液引流系统通畅、完整1导尿管脱落或尿管密闭系统破坏，更换导尿管1疑似导尿管阻塞更换导管，不得冲洗1留置尿管患者至少2次/天清洁尿道口3长期留置导尿管患者，按常规更换导尿管和集尿袋3仪器设备专人负责日常管理1仪器设备有SOP、保养和维修记录1有效落实患者转入和转出标准及转出流程1患者外出检查医护人

11、员护送并备好急救用物3患者转入、转出专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录3有效执行一次性医用耗材管理流程1质量管理建立以科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组1质控小组成员分工及职责明确1对呼吸机相关肺炎（）发病率有统计分析与改进3对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进3对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进3对重症患者压疮发生率有统计分析与改进3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（79分）质量管理对各类导管管路滑脱与再插率有统计分析与改进3对重症患者人工气道脱出例数有统计分析与改进3对重症患者实施保护性约束率有统计分析与改进3运用质量管理

12、工具进行质量管理与持续改进3质量管理资料完整，体现持续改进成效3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果8分仪器和设备保持随时启用状态3抢救技术操作考核合格率100%5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：被检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数100%。4.重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及重症医学科建设与管理指

13、南（试行）要求执行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心急急诊诊护护理理管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB03护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：受检人员及结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（15分）制度职责有急诊科护理工作制度1有急诊科护理工作流程1有急诊科突发事件的应急处理预案1有急诊科各类、各层级护理人员工作职责1人力资源护理人员配备符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求1急诊护士有3年以上临床护理工作经验1急诊在岗护士护师以上职称不少于40%（二级医院）70%（三级医院）1急诊科固定的护士不少

14、于在岗护士的60%（二级医院）75%（三级医院），梯队结构合理1护士长具有主管护师及以上专业技术职务任职资格，5年以上急诊临床护理工作经验1急诊护士经过急诊专业训练，具备独立抢救工作能力3设施设备急诊科布局符合医院感染控制和急诊快捷流程特点1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的标准要求1根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米1过程（70分）业务管理对护理人员进行抢救技能（包括高级心肺复苏技能）培训，有记录5每2年对护理人员的抢救技能进行再培训，有记录3对重大突发事件进行医疗抢救演练,有记录3对轮转的护理人员上岗前进行培训，有记录1急诊、急救实行724小时服

15、务1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（70分）业务管理落实首诊负责制5专人负责急诊检诊、分诊工作，资质符合要求1急诊检诊、分诊用物齐备，符合要求1急诊检诊、分诊做到一问、二看、三查、四分诊、五记录3有效分流，实施急诊分区救治，急危重症患者得到及时抢救3有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯1传染病、疑似传染病及特殊感染患者及时隔离，有记录3需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费3为急诊患者提供便捷的入院服务1转送急危重症患者前实施病情评估，选择适宜时机，履行知情同意5转送患者专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录3对群体伤员抢救进行登记与总结分析1急救设

16、备专人管理，定期检查和维护，有记录3急救药品专人管理，定期检查和更换，有记录3有效落实重点病种（如急性创伤、急性心肌梗塞、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等）抢救流程，抢救工作及时有序3急诊科在实施重大抢救、突发公共卫生事件或群体灾害事件救治时，按规定及时报告医院相关部门3急诊抢救患者抢救记录及时、准确、完整，符合规范要求1质量管理建立由科主任、护士长与相关人员组成质量与安全工作小组1质控小组成员分工及职责明确1对接受急诊诊疗总例数与死亡例数进行统计分析与改进1对进入急诊抢救室总人数与死亡例数进行统计分析与改进1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（70分）质量管理对急诊分诊与急诊就诊

17、患者例数之比进行统计分析与改进1对急诊高危患者在“绿色通道”停留时间进行统计分析与改进1对急诊高危患者收住院比例进行统计分析1分诊准确率进行统计分析与改进1运用管理工具开展质量管理与持续改进3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（15分）抢救设备完好率100%5抢救药品完好率100%5护理人员每年抢救设备操作与技能考核合格率大于70%（二级）100%（三级）5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：被检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=

18、涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数100%。4.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数100%。5.抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数100%。6.急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及急诊科建设与管理指南（试行）要求执行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心消消毒毒供供应应中中心心管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB04护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：受检人员及结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（

19、30分）制度职责有健全的消毒供应中心工作制度1有消毒供应中心各环节的工作流程1有消毒供应中心突发事件的应急处理预案1有消毒供应中心各类、各层级护理人员工作职责1人力资源根据CSSD的工作量及岗位需求，科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员1护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格1消毒员资质能力符合岗位要求，并具有特种设备作业证3工作人员经过专业技能培训3设施设备清洗消毒设备及配套设施的配置满足医院临床工作需要，符合规范要求1配备有相应的个人防护用品（目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣或防水围裙、防护鞋洗眼装置等）1功能布局消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源1

20、内部环境整洁，通风采光良好1辅助区、工作区（去污区、检查包装灭菌区及无菌物品存放区）分区明确1物品处理由污到洁，不交叉、不逆流3人员流向由洁到污，不交叉、不逆流3工作区域空气流向由洁到污,去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压1工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数符合要求1去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障1去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道1各区有人员出入缓冲间（带），并设有洗手设施1无菌物品存放区内无洗手池1工作区域照明符合要求1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（57分）业务管理对工作人员进行业务技能培训，有记录1对工作人员进行院感相关知

21、识培训，有记录1对工作人员进行职业防护相关知识培训，有记录1对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录1对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应3外来器械消毒灭菌管理规范，物品转运符合规范要求1清洁剂、包装材料、消毒灭菌监测材料符合规范要求1设施/设备专人负责日常管理,有保养和维修记录1定期与临床科室沟通，了解服务质量及科室需求1质量管理建立由护士长、质检员、设备维护保养人员、组长或教学老师等组成的质量监控小组1质控小组成员分工及职责明确1预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌运行前行BD试验，有记录3每月至少抽查3-5个待灭菌包内所有物品的

22、清洗质量，有记录3每锅灭菌进行物理监测，结果符合要求，有记录3每一灭菌包均使用化学指示带、指示卡进行灭菌效果监测3按规范要求落实灭菌效果生物监测：压力蒸汽灭菌每周1次、环氧乙烷灭菌每批次1次、过氧化氢等离子灭菌每天1次，有记录3消毒物品每季度监测1次，有记录1一次性无菌医疗用品每一批次有质量检验合格报告，有记录3运用质量管理工具进行质量与安全管理，体现持续改进3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（57分）安全管理高、低温灭菌器专人操作1每日灭菌前对预真空压力蒸汽灭菌器进行安全检查，有记录1高压蒸汽灭菌器操作人员持证上岗1灭菌设备定期检查、保养，有记录1灭菌器新安装、移位、大修后按规范要求进

23、行物理、化学监测及连续3次生物监测，合格后方可使用3灭菌物品与未灭菌物品分开放置，无混放3健全质量追溯记录，缺陷产品及时招回并采取补救措施3开展不良事件根本原因分析与改进3回收工具与无菌物品运送工具分开使用1使用后的车辆应清洗消毒处理，干燥存放1专人定期进行水、电、气安全检查，有记录1对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（13分）器械、物品清洗质量监测符合标准要求3器械、物品消毒灭菌合格率100%5无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：被检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；

24、不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.器械、物品消毒灭菌合格率=检查合格的物品件数/检查物品总数100%。4.消毒供应中心医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及消毒供应中心管理规范要求执行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心血血液液透透析析室室护护理理管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB05护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：受检人员及结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（12分）制度职责有

25、血液透析室护理工作制度1有血液透析室护理工作流程1有血液净化标准操作流程1有血液透析室突发事件的应急处理预案1有血液透析室各类、各层级护理人员工作职责1人力资源每台血液透析机至少配备0.4名护士1护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验1护士具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历1从事血液透析器复用的人员经过培训，符合复用技术资格要求1设施设备建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求1每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合血液透析室基本标准与学科建设指南要求1设备、设施的配置满足医院临床工作需要，符合国家法律、法规及相关标准要求1过程（76分）业务管

26、理对护理人员进行血液净化专业理论培训和考核，有记录3对护理人员进行血液净化专业技能培训和考核，有记录3对护理人员进行血液净化常见并发症及透析意外的处理培训，有记录3对护理人员进行设备操作培训，有记录1对从事血液透析器复用的人员进行培训，有记录1有效落实患者接诊、实名制登记与信息核对工作1患者卧位安全舒适1检查透析器材有无破损及过期,有记录3对血液传播性疾病患者实施分区、专机隔离透析1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（76分）业务管理连接、安装并预充透析器和管路，调节透析机各项报警指标1按动静脉穿刺原则或导管处置原则正确建立患者血管通路1正确连接患者动静脉血路与透析器动静脉血路3操作中严格

27、执行无菌操作原则3准确执行透析医嘱3透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症3观察患者穿刺针眼、管路与透析器连接口有无渗（漏）血3每小时观察并记录生命体征及透析相关指标1诊疗过程中有效落实患者隐私保护措施1透析结束后包扎穿刺部位，注意保暖1透析前后测量患者体重并记录1告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项1透析护理记录规范、准确、及时、完整1为患者建立透析档案，管理规范1按要求做好透析区域、透析机、物体表面及地面消毒擦拭1设施、设备专人负责日常管理1每台透析机建立信息档案，内容包括技术信息和操作信息、操作运行与维修记录等1每台水处理机建立信息档案，内容包括技术信息和操作

28、信息、消毒和冲洗记录、保养维修记录等1专人规范配制透析液，双人查对，有记录3使用符合国家标准的透析液和透析粉1有效落实透析器材登记制度与使用流程，有记录1有效落实血液透析器复用操作规范，告知患者并签署知情同意书3复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯1透析器及管路等一次性医用耗材有领取、使用登记1按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物并登记3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（76分）质量管理建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组1质控小组成员分工及职责明确1对年度血液透析总例数有统计分析1对年度血透中严重并发症发生例次有统计分析1对年度可复用透析器复用率与平均复用次数有统

29、计分析1对年度腹膜透析例次有统计分析1对水处理质量进行监测（每月细菌培养1次，每3个月内毒素检测1次，化学污染物监测合格），有记录1透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测，有记录1每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录1每月对透析液进行细菌培养，有记录1不定期抽查透析液的电解质浓度，有记录1运用质量管理工具开展质量管理与持续改进3质量数据准确，上报及时1对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（12分）透析机及透析器材符合国家标准3透析液和透析粉符合国家标准3水处理设备符合国标要求3透析用水质量监测合格3总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：被检查者签名：注：1.能正确

30、执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及血液透析室建设与管理指南、血液透析室管理规范要求执行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心产产房房护护理理管管理理质质量量质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB06护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（16分

31、）制度职责有产房护理工作制度1有产房护理工作流程1有助产技术规范1有产房突发事件的应急处理预案1有产房各类、各层级护理人员工作职责1人力资源每张产床至少配备2名护士，每23张待产床至少配备1名护士1护师以上职称占护士总数的20%以上1助产人员有执业资格，且每年接受助产技术业务培训不少于30学时3护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格及2年以上产房护理工作经验1设施设备建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求1一般设施设备、接产设备、新生儿专用设备及复苏抢救设备等，符合四川省助产技术服务机构基本条件要求1待产床每床使用面积不少于6m2，分娩室面积不少于20m21设有隔离待产床1产床与待产床的

32、设置与医疗机构的服务能力、工作量及床位相适应1过程（74分）业务管理对护理人员进行孕产期保健工作规范和相关诊疗技术进行培训和考核，有记录3定期对护理人员进行新生儿相关疾病知识及新生儿复苏技术培训3对保洁员进行岗位培训与考核，有记录1对孕妇进行骨盆、胎位、胎心及胎先露检查，有记录3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（74分）业务管理严密观察产程进展，正确绘制和应用产程图，发现产程异常及时处理，有记录3遵医嘱正确使用缩宫素1正确掌握手术助产指针，规范实施助产技术3助产过程中严格执行无菌技术操作3助产过程中落实职业防护措施1婴儿娩出后，正确处理脐带及新生儿评分1检查新生儿有无窒息，及时复苏并记录

33、1检查新生儿有无产伤、出生缺陷，做好记录并上报1新生儿护理处置规范，保暖措施到位1新生儿佩戴腕带和胸卡，信息完整（包括产妇床号、姓名、住院号、出生时间、新生儿性别、体重、身长)3按孕产期保健工作管理办法,新生儿出生后1小时内,落实早吸吮和母婴抚触3产后仔细检查胎盘、胎膜、产道情况，有记录3产后严密观察产妇生命体征、宫缩及阴道出血情况，2小时后转回母婴同室病区3实施陪伴分娩，为产妇提供全程生理及心理支持1有效落实孕产妇隐私保护1与母婴同室病区做好产妇及新生儿的交接，有记录5有效落实待产、接产、产后及新生儿安全核查，有记录5分娩、手术物品做到“三查对”（开包前、铺桌时、下台前），有记录5按要求规范

34、处置胎盘、死胎或死婴，有记录1为孕产妇提供分娩全程健康教育（待产、分娩中配合、自我监测和产后注意事项）1有效落实产后回访，有记录1出生医学证明的开具符合相关规定，专人管理3手术器械、一次性物品专人管理，每日清理，有记录1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（74分）质量管理建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组1小组成员分工及职责明确1对新生儿出生窒息死亡率有统计分析1对新生儿出生缺陷发生率有统计分析1运用质量管理工具开展质量管理与持续改进3相关质量数据准确、上报及时3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（10分）抢救药品完好率100%5新生儿复苏器材完好率100%

35、5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数100%。4.新生儿复苏器材完好率=复苏器材完好数量/复苏器材总数100%。5.产房医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及四川省助产技术服务机构基本条件要求执行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心新新生生儿儿病病室室护护理理管管理理质质量量评评价

36、价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB07护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（13分）制度职责有新生儿病室护理工作制度1有新生儿病室护理工作流程1有新生儿病室护理专业技术规范1有新生儿病室突发事件的应急处理预案1有新生儿室各类、各层级护理人员工作职责1人力资源新生儿病室护士与床位的比例不低于0.6:111名护理人员负责46名普通患儿或23名重症患儿1护士长具备护师（二级医院）、主管护师（三级医院）及以上任职资格且有1年（二级医院）2年（三级医院）以上新生儿护理工作经验1新生儿室护理人员专

37、业理论考核合格1新生儿室护理人员专业技术考核合格1设施设备建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求1配备光疗箱、保温、辐射式抢救台、新生儿监护仪或无创呼吸机等基础设施设备，符合新生儿病室建设与管理指南要求1每床使用面积不少于3m2平方米，床间距不小于1米1过程（77分）业务管理对护理人员进行新生儿专业理论培训和考核，有记录3对护理人员进行新生儿专业技能培训和考核，有记录3对护工、护理员及保洁员进行岗位培训与考核，有记录1护工及护理员不单独从事危重患儿的生活护理3对工作人员进行突发事件的应急演练，有记录3使用“腕带”作为新生儿身份识别的标识3新生儿入、出暖箱或蓝光箱有记录1有效落实新生儿光疗、氧疗

38、护理3有效落实皮肤护理，观察有无红臀、皮疹、破损、脓包疹等3新生儿保暖措施落实到位3新生儿体位护理落实到位1气管插管/机械通气患儿如无禁忌，抬高床头30-453气管插管/机械通气患儿每26小时口腔护理1次3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（77分）业务管理吸痰时严格执行无菌技术，操作规范3深静脉置管患儿保持导管穿刺部位清洁、干燥3定期更换穿刺点敷料（无菌纱布2天，专用贴膜7天），敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换1置管及更换敷料时严格执行无菌技术操作3留置尿管患儿保持尿液引流系统通畅、完整1导尿管脱落、疑似阻塞或密闭系统破坏，更换导尿管1留置尿管患儿洗必泰清洁尿道口，至少2次/天1长期留

39、置导尿管患儿，按常规更换导尿管和集尿袋1开展个性化喂养，按需喂养，方法正确3开展早产儿发展性照护（如鸟巢护理、婴儿抚触、非营养性吸吮护理）及指导3有效落实新生儿入、出院交接流程，与家属确认签字并记录入、出院时间3新生儿入、出病室对接送人员进行身份确认，做好病情、资料及物品交接，有记录3仪器设备专人负责日常管理,保养和维修有记录1质量管理建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组1质控小组成员分工及职责明确1对呼吸机相关肺炎（）发病率有统计分析与改进3对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进3对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进3运用质量管理工具开展质量管理与持续

40、改进3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（10分）无喂养不当造成的不良事件5使用腕带识别新生儿身份落实率100%5过程（77分）业务管理总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.新生儿腕带使用落实率=使用腕带患儿数/检查患儿总数100%。4.新生儿室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及新生儿病室建设与管理指南要求执行和日常监管

41、。检查人：四川省护理质量控制中心儿儿科科重重症症监监护护室室护护理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB08护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（11分）制度职责有儿科重症监护室护理工作制度1有儿科重症监护室护理工作流程1有儿科重症监护室突发事件的应急处理预案1有儿科重症监护室各类、各层级护理人员工作职责1人力资源护理人员配置符合要求1经过危重症专科护士培训比例不低于30%1护士长具有主管护师以上专业技术职务任职资格，有2年以上重症监护领域工作经验1护理人员有2年以上临床护

42、理工作经验1设施设备建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求1结合重症医学科建设指南及新生儿病室建设与管理指南要求，配备必要的监测和治疗设备1配备有单间，用于隔离患儿的收治1过程（71分）业务管理对护理人员进行儿科重症医学专业理论培训和考核，有记录3对护理人员进行儿科重症医学专业技能培训和考核，有记录3对工作人员进行医院感染管理相关知识培训，有记录3对工作人员进行突发事件的应急演练，有记录3对护工及护理员进行岗位培训与考核，有记录1护工及护理员不单独从事危重患儿的生活护理1对保洁员进行岗位培训与考核，有记录1使用“腕带”作为患儿身份识别的标识3有效落实患儿转入和转出标准及转出流程1患儿转入、转出

43、专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录3患儿外出检查医护人员护送并备好急救用物1气管插管/机械通气患儿如无禁忌，抬高床头30-4503气管插管/机械通气患儿每26小时口腔护理1次3根据患儿需要指导正确咳嗽，必要时实施胸部物理治疗1吸痰时严格执行无菌技术，操作规范3深静脉置管患者保持导管穿刺部位清洁、干燥1项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（71分）业务管理定期更换穿刺点敷料（无菌纱布2天，专用贴膜7天），敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换3置管及更换敷料时严格执行无菌技术操作3留置尿管患者保持尿液引流系统通畅、完整1导尿管脱落或尿管密闭系统破坏，更换导尿管1疑似导尿管阻塞更换导管，不得

44、冲洗1长期留置导尿管患儿，按常规更换导尿管和集尿袋3开展个性化喂养，按需喂养，方法正确3有效落实皮肤护理，观察有无红臀、皮疹、破损、脓包疹等3仪器设备专人负责日常管理1仪器设备保养和维修有记录1质量管理建立以科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组1质控小组成员分工及职责明确1对呼吸机相关肺炎（）发病率有统计分析与改进3对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进3对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进3运用管理工具开展质量管理与质量持续改进3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3结果（18分）仪器和设备保持随时启用状态3抢救技术操作考核合格率100%5

45、使用腕带识别新生儿身份落实率100%5无护理不当造成的不良事件5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：过程（71分）业务管理注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数100%。4.新生儿腕带使用落实率=使用腕带患儿数/检查患儿总数100%。5.儿科重症监护室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及重症医学科建设与管理指南（试行）的要求执

46、行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心内内窥窥镜镜室室护护理理管管理理质质量量评评价价标标准准文件编号：ZLBZ-ZB09护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期：受检科室：受检人员及结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构（14分）制度职责有内窥镜室工作制度1有内窥镜室工作流程1有内窥镜室突发事件的应急预案1有内窥镜室各类、各层级护理人员工作职责1人力资源内窥镜室护士数量、人员梯队与所承担的任务相适应，满足临床工作需要1护士长具备主管护师以上任职资格且2年以上内窥镜室工作经验1内窥镜室人员经过岗前培训及内镜检查专业技能培训1各类、各层级人员的资

47、质能力符合要求1设施设备内镜室内镜及清洗消毒设备的配置与医院规模及接诊患者数相适应，符合内窥镜清洗消毒技术规范的要求1内镜检查室设计及空间区域划分符合环境保护、人员防护及医院感染管理的要求1有独立的内镜诊疗室和内镜清洗消毒室1按要求配备符合国家标准的防护用品（如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）1所用设备、仪器、药品符合国家相关标准1医用耗材符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯1过程（73分）业务管理对护理人员进行岗前及内镜检查专业知识培训，有记录3对工作人员进行医院感染管理相关知识培训，有记录3告知患者检查治疗目的，并协助完善知情同意书1告知患者检查治疗前、后注意事项及术中配合

48、要点3不同部位内镜的诊疗工作分开进行3有效落实患者隐私保护3诊疗活动及内镜清洗消毒过程中防护措施落实到位3有效落实内镜及附件的清洗、消毒、灭菌流程3软式内镜的清洗、消毒、灭菌符合内窥镜清洗消毒技术规范要求3硬式内镜的清洗、消毒、灭菌符合卫生部内窥镜清洗消毒技术规范要求3项目质量标准分值说明及异常处理措施过程（73分）业务管理内镜清洗消毒登记齐全，内容包括患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等,内镜质量可追溯3使用符合消毒管理办法的消毒剂、消毒器械或设备1按规范要求配置多酶洗液，浓度符合要求3多酶洗液浸泡时间符合要求，有记录3多酶洗液每清洗1条内镜后更换，有记录3不同部位内

49、镜的清洗消毒设备分开使用1检查标本送检及时、规范1医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求1内镜及附件灭菌后按无菌物品储存3专用柜或内镜存放间每周清洁消毒1次1专人负责设备维护保养，有记录1内镜及器械一人一用一消毒1质量管理建立以科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组1质控小组成员分工及职责明确1每日定时监测消毒剂浓度，有记录3定期对有关设备设施进行检测3消毒后的内镜每季度进行生物学监测，有记录3灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有记录3按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确3运用管理工具开展质量管理与持续改进3对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记

50、录3结果13分护士无违规执业，无超范围执业3消毒后的内镜监测合格（细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌）5过程（73分）业务管理灭菌后的内镜及活检钳监测合格（无菌检测合格）5总 分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“”表示；不符合要求在检查结果栏内“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3.内窥镜室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及内窥镜清洗消毒技术规范要求执行和日常监管。检查人：四川省护理质量控制中心介介入