医疗事故纠纷赔偿协议(标准版).doc
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本文格式为word版本可以修改编辑 医疗事故纠纷赔偿协议(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 医疗事故纠纷赔偿协议 甲方：_(医疗机构) 乙方：_(患方) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_年龄：_性别：_籍贯：_住址：_ 身份证号：_住院号：_ 疾病诊断：_ 治疗结果：_ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_ 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：_元; 2、误工费：_元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费：_元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费：_元; 7、丧葬费：_元; 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费：_元; 10、住宿费：_元; 甲方 _ 乙方 _ _ 年 _ 月 _ 日 第4页，共4页
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