疫情防控期间学生外出审批表1.pdf

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1、*大学疫情防控期间学生外出审批表 姓名 性别 学号 学院 年级 专业 外出理由：（需写清楚出行、返回日期，出行地点。若因病外出就诊需附校医院证明。）签名：导师/班主任 意见 签字：年 月日 辅导员 意见 签字：年 月日 学院意见 学院盖章：年 月日 校医院 审批意见 校医院盖章：年 月日 *学院疫情防控期间在校学生外出审批表 部门 姓名 专业班级 学号 手机号码 宿舍 _ 栋 _ 室 外出事由 出发时间 返回时间 月日时一分 月日一时一分 出行路线：（包括出发地、途径地、到达地、交通方式等信息）学生本人承诺：1.以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出

2、；2.老师已向我宣讲减少外出、不参加聚集活动、加强个人防护、尽量不乘坐公共交通工具等疫情 防控相关要求，并已告知外出期间有关注意事项及可能存在的风险；3.外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好个人防护，确保通讯畅通，自觉注 意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间一切安全责任由本人承担；4.按照学校要求及时报告行程和身体健康状况，按时返校并主动销假；身体如有不适及时就医并 向班主任和辅导员报告。承诺人（签名）：年 月 日 意见校医院盖章年月日学院疫情防控期间在校学生外出审批表部门学号外出事由姓名手机号码专业班级宿舍栋室出发各项信息真实准确并已向家长汇报我的外出安排家长对此完

3、全知情并同意我外出老师已向我宣讲减少外出不参加聚集出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规切实做好个人防护确保通讯畅通自觉注意人身及财产交通饮食消防等安班主任/辅导员意见（请假 2 天内）签字：月11 系（部、院）领导意见（请假 3-7天内）签字：月 日 学生工作处意见（请假 8-14天）签字：月 日 校领导意见（请假 15 天以上）签字：月 日 销假 时间：月日时 经办人：说明：1.本表一式两份，1 份部门留存，1 份同学生证（或身份证）作为学生出入校园凭证。2.学生因个人特殊原因前往疫情高、中风险地区的外出请假，一般不予批准。3.学生经批准后外出校园的，应做好个人卫生防护，按照请假申请中路线出行，并按 时返校返校后应及时向班主任或辅导员销假。意见校医院盖章年月日学院疫情防控期间在校学生外出审批表部门学号外出事由姓名手机号码专业班级宿舍栋室出发各项信息真实准确并已向家长汇报我的外出安排家长对此完全知情并同意我外出老师已向我宣讲减少外出不参加聚集出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规切实做好个人防护确保通讯畅通自觉注意人身及财产交通饮食消防等安