胰岛素的用量及调节.pdf

《胰岛素的用量及调节.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰岛素的用量及调节.pdf（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、如何调整胰岛素用量 胰岛素的用量受多种因素影响，不同的病人胰岛素缺乏的程度不一样，胰岛素抵抗的程度也不一样，尽管同样的血糖但胰岛素的用量可能差别很大，所以胰岛素的用量没有具体的公式可计算，只能依据医生的经验摸索调整。现将个人的体会总结如下，欢迎同道讨论交流。1、以饮食、运动疗法为基础，从小剂量开始，剂量个体化，监测血糖，避免严重的低血糖。2、根据具体病情估计胰岛素用量，做到个体化，型糖尿病维持剂量约0.7-0.8U/kg/d，型糖尿病维持量约 30-50U/U/d。3、一般从每日 20-30U 开始，三餐前剂量分配：早餐前 晚餐前 午餐前。4、睡前 NPH 起始剂量 6-10 单位或空腹血糖数

2、（mmol/L）或 0.1U/kg，睡前剂量占全日总剂量 25%以内，一般不超过 20U。5、影响血糖的四大因素：饮食、运动、药物、应急。注意排除非药物因素影响再调整胰岛素剂量。6、年老体弱或肝肾功能不权胰岛素用量要小，感染发热胰岛素用量要大。7、随着妊娠月份的增加胰岛素用量逐渐增加，到妊娠后期可能增加到平时的两倍以上，终止妊娠后胰岛素用量骤减。8、依据血糖监测结果调整胰岛素用量，监测时段：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前，必要时监测其他时段。9、调整幅度：每次 2-6U，全天调整量 50%。每次只调整 1-2 个点，除非全天血糖均很高，一般不同时调整三餐前和睡前剂量。10、单次的注射量不宜超过

3、30U，否则会影响胰岛素的吸收。11、动物胰岛素向人胰岛素转换时注意剂量调整：血糖控制达标则减少 20%，不达标则按原剂量。12、注意识别黎明现象或 Somogyi 现象。13、餐后 2 小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时间前提或两餐之间加餐。14、全天胰岛素用量超过 40U 加用口服药（二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）可以减少血糖波动和胰岛素用量。15、冬季胰岛素用量较夏季要多。胰岛素初始用量的估算与调整 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估

4、算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mmol/L）*18-100*10*体重(公斤)*0.6 1000 2 100 为血糖正常值(mg/dl)；*18 为 mmol 转为 mg/dl 的系数；x 10 换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6 是全身体液量为 60%；1000 是将血糖 mg 换算为克；2 是 2 克血糖使用 1 胰岛素。为避免低血糖，实际用其 1/2-1/3 量。2、按 24 小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每 2 克尿糖给 1 胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情轻，0.4-0.5/kg；病情重，应激状态，不应超过 1.0/k

5、g。4、按 4 次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需 4 胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。（二）怎样分配胰岛素用量 按上述估算的情况，每日三餐前 15-30分钟注射，以早餐前 晚餐前 午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间 2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少

6、，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量 在初始估算用量观察 2-3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据 4 次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前 3-4天的 4 次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是 I 型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。从短效胰岛素变为 30R 时剂量计算 日总剂量不变，将总量的 2/3 放在早餐前，1/3 量放在晚餐前。如何更好更快调整胰岛素

7、 对于内分泌医生来说，在科里最多的一件事情就是调整胰岛素的种类、使用方法、剂量等，对于一高血糖患者来说，即使空腹血糖是 16mmol/L，如果按教科书上的方法来调整，血糖水平是能够调整下来，但是住院时间太长，现在各医院住院时间有所限制，因为医保、效益、患者本身、周转率等原因，我们必须使血糖尽快降至正常，而且为患者提供一个有效、简便易行的出院后治疗方案。对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的二型糖尿病，很多指南提倡尽早使用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛 B 细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人存在认识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的

8、努力，加大对糖尿病认知的宣传。下面谈谈自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：一、首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。基础胰岛素量的确定：一般 0.2-0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素（）餐时胰岛素量的确定：从。1U Kg 开始。胰岛素种类：普通胰岛素。调整胰岛素的确定：当血糖 8.3mmol/L 时血糖每增加 2.7mmol/L 加用 1-4U 与上述同型的胰岛素（餐时加用）。二、如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整 10%-20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。三、在调整胰岛素量时，还要考虑到体重

9、和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI 值比较大的，可能就要适当增加调整量。对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。四、一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为 1 1。五、为了病人出院后使用方便，我们一般在其住院期间就使用诺和灵 30R,或 50R.,根据餐后和空腹血糖调整好剂量，并预测其工作量计算每日摄入热值和进餐食物分配，让其进行适当调整。这样，时间长了病人自己就可以调整了。现在又有胰岛素类似物等新的剂型，比如诺和锐，可以更接近模拟胰岛功能。使用

10、更方便。六、为了减少胰岛素的用量，可以加用二甲双胍。临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。为了减少注射次数，还不影响疗效，增加治疗顺应性，应运而生了一些简化治疗方案。主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别，混合后注射，可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。最常见的是 RN 混合，因为 R 持续时间为 8 小时，N 起效时间为 1.5 小时，4-12 小时作用高峰，RN 混合后 4-5小时 R 下降期和N 上升期可以联合形

11、成另一个高峰，并且能够持续一定时间。R 控制注射后 30 分钟的餐后血糖，N 控制下餐后的血糖或空腹血糖。这样强化治疗就可以简化为 2RN。这样一些不愿意多扎针，或无条件中午注射的人，也能够获得较合理的治疗。早晨前 RN 注射：30 分吃早饭，5 小时吃午饭。如果早餐后血糖控制太低，午餐前易发生低血糖。中午吃饭时间因人而异，又因注射部位，活动，早饭结构有不同。有条件的人可以测早饭后 2，3，4，4.5，5，5.5 小时血糖，以了解你自己的血糖低谷，此点就是你的中午胰岛素作用高峰，此前 30 分为你的进餐时间。另外 N 作为午餐后血糖的控制主体，峰值较小，时间较长，进餐量不易过大。必要时可以分餐

12、或加用拜唐苹（药物分餐），以利于血糖控制。晚餐前 RN 注射：30 分后吃晚饭，最好将晚餐留 1/4，作为睡前夜宵。因为如前所述，注射后 4-5小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。虽然理论上 N 高峰持续 4-12 小时，但是其作用较强时间 8 小时左右。对一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以将 N 改为睡前注射。原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终 血糖轻度上升：4-6 单位 长效胰岛素 中度上升：20-30 单位 预混胰岛素 重度上升：胰岛素强化治疗 还不能控制：加用单剂的增敏剂，拜糖平 再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用。本方案的特点：强化了 2 型糖尿

13、病胰岛素绝对量或相对量不足的根源，予以积极的补充，体现一种另类的思维。与国内的传统截然不同，也是一家之言。但是临床实行很难。它的本质就是用胰岛素替代促泌剂。减少对剩余胰岛细胞的损害。但是：对于以抵抗为主的肥胖病人，效果较差。甚至会加重高胰岛素血症 一、内地很多医院象 30R、50R 用的很普遍，其实用这两种胰岛素有时不能保证一天所谓的“七点监测、五点监测”的血糖全部正常，甚至不能达到糖尿病控制标准中HbA1c6.5mmol/L 甚或 6.0mmol/L。可是这种预混胰岛素对患者确实方便，目前也为广大患者所接受。怎么办？不知道战友对这个问题怎么解决。二、有很多基层医院或经济条件有限的地区不能够靠

14、 CBG来调整血糖，有时仅根据尿糖试纸来调整，虽然不是很准确，但也不失为一种办法，而且还有很多贫困地区用的猪胰岛素（短效+长效混合），就此讨论下胰岛素用法的调整：剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1 个（+）加 2U。每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，1 型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察 3 5 日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。注射次数的调整：以利于控制血糖为主。开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。改

15、为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为 1：1 左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2 4 的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的 1/2，晚睡前长效用量一般不超过 8U。如早 12U、午 8U 可改为：短效+中效为 10U+10U，早餐前用。或短效+长效为 16U+4U，15U+5U，或为 14U+6U 早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前

16、吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。注射时间的调整：短效者一般在餐前 15 30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30 60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早 6：30。注射器具的调整：器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。三、糖尿病住院期间，要使患者学到“五会”（学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。四、伴胰岛素抵抗的患者如何调整胰岛素？什么时候该加口服药？首先要判断胰岛素抵抗：胰岛素

17、抵抗综合征评价方法 方法一：世界卫生组织评价方法 世界卫生组织（WHO）于 1998 年给出了评价标准。有一种下列异常：1.糖耐量低减；2.2 型糖尿病；3.胰岛素抵抗。同时合并有下列两种或两种以上情况即可判定为胰岛素抵抗综合征：1.高血压（血压 140/90mmHg）;2.高血脂（甘油三酯升高 1.7mmol/l 或高密度酯蛋白 HDL 降低：男 0.9mmol/l，女 1.0mmol/l；3.中心性肥胖（腰臀比男 0.9,女 0.85 或体重指数 30kg/）;4.尿中有微量白蛋白（尿白蛋白排泄率 UAE20g/min 或尿白蛋白/肌酐 30mg/g）。方法二：美国国家胆固醇教育计划评价方

18、法 2001 年，在美国国家胆固醇教育计划（NCEP-ATPIII，2001）的治疗指南中给出了新的胰岛素抵抗综合征的诊断标准，新标准相对 WHO 的标准而言更加严格简便。只要下列五项指标中有三项达到该标准即可诊断为胰岛素抵抗综合征。1.空腹血糖 110mg/dl;2.血压 130/85mmHg;3.甘油三酯 150mg/L;4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男 40mg/dl，女 50mg/dl;5.男性腹围 102cm，女性腹围 88cm。方法三：临床医生评价方法 对病人下列 6 项临床症状进行打分：1.（2 分）高血压、2 型糖尿病、心肌梗死家族史；2.（1 分）男性脂肪分布（WHR

19、 0.85）；3.（1 分）高血压（140/90mmHg）;4.（1 分）高甘油三酯（1.9mmol/L）；5.（1 分）高尿酸血症（386.8mol/L）；6.（1 分）脂肪肝（-谷氨酰转酞酶 25IU/L、B 超密度增加）。如果上述 6 项分数累加总和小于 3 时基本不怀疑有胰岛素抵抗发生，而大于等于 3 时就应该怀疑患有胰岛素抵抗综合征。如果您是 2 型糖尿病人或是糖耐量减低病人，即可判断为胰岛素抵抗。对于口服葡萄糖耐量实验正常的人，还需要检测胰岛素，若 FINS15mU/L 则划入胰岛素抵抗，小于该值则不列入而继续观察。方法四：症状评价法 如果有下面“八个高”中的两项以上也可以确定为胰岛素抵抗综合征。这“八个高”是：1.高体重（超重或肥胖）；2.高血压；3.高血糖；4.高血脂（血脂异常）；5.高血黏稠度；6.高尿酸；7.高脂肪肝发生率；8.高胰岛素血症。另外，参考 Alberti 等及国内专家们的意见，从临床及社区防治的实际出发，只要存在肥胖（体重指数 27）、2 型糖尿病、高血糖状态、血脂紊乱、高血压、高胰岛素血症以及动脉粥样硬化、心脑血管病等情况者，即可按胰岛素抵抗进行处理。