2023年《工伤认定申请表》填写范例.pdf

《2023年《工伤认定申请表》填写范例.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年《工伤认定申请表》填写范例.pdf（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、4、工伤认定申请表填写范例 编号：工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市制品有限公司/黄 受伤害职工：黄 申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市镇街号 邮政编码：5284 联系电话：88 填表日期：2005 年月日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 黄 性别 男 出生年月日 1980 年 1 月 2日 身份证号码 工作单位 中山市制品有限公司 联系电话 职工、工种或工作岗位 工 参加工作 时 间 1997 年 1月 申请工伤或视同工伤 申请工伤 事故时间 2005 年 1月 20 日 xx时 xx 分左右 诊断时间 2005 年 1月 20

2、日 伤害部位或疾病名称 右手食指 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 湖南省常德市村组号 受伤害经过简述（可附页）：本公司员工黄，于 1997 年 1 月进入本公司工作，任职工。在 2005年 1 月 20 日上午 10 点 30 分在车间操作机器，在拿取零部件时，被机器伤右手食指。事后即送中山市医疗治疗。部制职工姓名黄性别男出生年月日年月日身份证号码工作单位联系电话职工工种或工作岗位事故时间接触职业病危害日疾病名称右手食指工年月日时分左右接触职业病危害岗位职业病名称湖南省常德市村组号受伤害经过简述可附页本后即送中山市医疗治疗受伤害职工或亲属意见用人单位意

3、见本人同意申请工伤认定伤害为工伤所填情况属实同意所受 受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定。签字 黄 年 月 日 用人单位意见：所填情况属实，同意 xx 所受事故伤害为工伤。法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章 年 月 日 备注：伤者已参加工伤保险 工伤认定文书送达地址及代收人确认书 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告

4、知劳动保障行政部门。因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送部制职工姓名黄性别男出生年月日年月日身份证号码工作单位联系电话职工工种或工作岗位事故时间接触职业病危害日疾病名称右手食指工年月日时分左右接触职业病危害岗位职业病名称湖南省常德市村组号受伤害经过简述可附页本后即送中山市医疗治疗受伤害职工或亲属意见用人单位意见本人同意申请工伤认定伤害为工伤所填情况属实同意所受达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。送达地址：湖南省常德市村组号 邮政编码：联系电话：88 代收人姓名：张 代收人身份证号码：联系电话：13 送达地址：广东省中山市镇村号 伤者或直系亲属签名：年 月 日 部制职工姓名黄性别男出生年月日年月日身份证号码工作单位联系电话职工工种或工作岗位事故时间接触职业病危害日疾病名称右手食指工年月日时分左右接触职业病危害岗位职业病名称湖南省常德市村组号受伤害经过简述可附页本后即送中山市医疗治疗受伤害职工或亲属意见用人单位意见本人同意申请工伤认定伤害为工伤所填情况属实同意所受