医疗保障局工作计划.docx

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1、医疗保障局工作计划医疗保障局工作方案1 一、日常业务准时结算 xxxx年xxx月共审核结算城职、城乡基本医疗保险住院及门特费用xx。xx万人次，基金支付xxxxx。xx万元；结算大病补充保险xx。xx万人次，基金支付xxxx。xx万元；结算两定机构个人账户xx。xx万人次，基金支付xxxx。x万元；结算城乡大病保险xxx人次，基金支付xx。xx万元；审核结算工伤保险待遇xxx人次，基金支付xxxx。xx万元；审核结算生育保险待遇xxxx人次，基金支付xxxx。xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xx。xx万元，一般xxxx人次、基金支付x。xx

2、万元；审核结算高校生门诊统筹xx。x万人次，基金支付xxx。xx万元；办理医疗保险关系转移接续xxxx人次，其中转入我区参保人员xxxx人次，转出我区参保人员xxxx人次。 xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作目标任务圆满完成。参保总人数为xx。xx万人，完成了市上下达的参保率达xx%的民生目标任务。 二、重点工作顺当推动 （一）深化开展医保稽核工作 我区现有定点医药机构共xxx家，其中定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心）共xx家，定点医疗机构（诊所、门诊部）共xxx家，定点零售药店xxx家。目前已完成现场检查数量xxx家，现场检查率xxx%。到xxxx年x月xx日今年查处违约医药机构xx

3、x家（医院类xx家，门诊诊所类xx家，零售药店类xxx家），其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，追回违约医疗费用xxx家次，中止协议xx家，解除协议x家，查处追回违约医疗费用xx。xx万元，要求违规医药机构支付违约金xxx。xx万元。行政惩处x家，行政惩处金额x万元。移送司法x家。目前我区诊所药店已检查全掩盖，现正处于核查处理阶段。我区近期统计定点医药机构数量与上年同期比较削减xx家，增幅x。xx%；查处违约医药机构增加xxx家，增幅达xxx。xx%；查处违规金额xx。xx万元，增长xx。xx%，要求违约医药机构支付违约金xxx。xx万元，增长xxx。xx%。 （二）国家组织药品集中选购和

4、使用试点工作顺当开展 依据x市人民政府办公厅关于印发落实国家组织药品集中选购和使用试点工作实施方案的通知（成办发xxxxxx号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推动辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中选购和使用试点工作。 （三）xxxx年基本医疗保险付费总额把握工作圆满完成 依据关于开展基本医疗保险付费总额把握的看法（人社部发xxxxxx号）、人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额把握经办规程的通知（人社厅发xxxxxxx号）、x市医疗保险管理局关于做好xxxx年基本医疗保险付费总额把握工作的通知（成医发xxxxx号）等文件要求，我区接受

5、基础数据+病种分值方式，通过数据求证、看法征求、方案制定、总控协商等环节乐观扎实推动完成辖区xx家定点医疗机构x。xx亿元付费总额把握工作。 （四）长期照护保险工作连续推动 xxxx年x一xx月累计签订居家失能人员协议xxx人，协议机构x家，协议机构失能人员xx人，同时做好了长期照护人员和评估专家的实名制登记管理和工作开展状况的回访工作；将失能失智评估专家xx名，评估员xx名纳入评估专家库，组织照护人员培训xx次，累计参加培训xxxx人次，成华区第六人民医院成为x市首家区级长照险培训基地。 （五）服务经济社会力气持续提升 依据使医保工作既能站在保障民生的第一线，又能站在经济进展的最前排的总体要

6、求，不断提高挖掘资源、整合资源、撬动资源的站位，多次到辖区内重点项目进行调研，乐观进行指导和协调，顺当实现了新生堂、鹰阁医院等优质项目在我区落地；搭建微信公众号服务平台，在强化医保政策宣扬的.同时，乐观回应群众关怀的热点问题，取得了较好的效果。 三、xxxx年工作思路 （一）丰富监管手段，维持打击欺诈骗保高压态势 一是加大打击力度，推动第三方协同监管。依据x市统一部署和我区专项治理方案，扎实实施七类全掩盖，做到三个结合，创新使用现有政策和制度，扩大专项治理范围，对发觉的问题准时形成稽核任务，实施精确管理，提升专项治理质效。加快推动定点医药机构药品购销存管理，试点推行医保费用第三方专项审计、第三

7、方协同巡查、第三方专家评审，建立起有第三方参与的协同监管机制，推动医保监管多元治理，形成医保为核，多方参与，共同治理的医保监管新模式。 二是健全监管机制，发挥多部门联动效应。建立医保局牵头，法院、检察院、公安、人社、卫健、审计、市场监管等部门为成员单位的成华区打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。定期召开联席会议，开展专项检查、通报工作进展、审议相关事项、推动监管结果应用，形成部门联动、齐抓共管的医保治理格局。联合卫健、市场监管等部门，探究建立医疗、医保、医药数据共享系统，加快推动医保数据实时上传工作。开展医保数据实时上传试点，推动数据采集规范化和数据上传标准化。 三是实行多种形式，确保宣扬培

8、训取得实效。要加强对定点医药机构的培训，通过持续开展定点医药机构分类培训，加深定点医药机构自律管理与协议服务管理。加强医保政策宣扬，引导医药机构、参保人员正确使用医保基金，强化医保基金红线意识。通过现场演示、以案说法、政策宣讲等多种形式，大力开展医保监管警示教育，增进各类监管对象法制意识和规范共识，形成主动防范、协同监督的医保监管氛围。 （二）完善服务体系，助力全区经济社会进展 一是提升服务力气，推动成华医疗产业的进展。加强对拟建设项目前期预备、协议签订、信息系统建设等方面的指导和关心，乐观与拟建项目沟通协调，开启绿色通道加速项目推动，推动优质医疗项目在我区落地。乐观谋划构建以顾连医疗、新生堂

9、医院和即将入住的百汇医疗等形成的高端医养示范园区，利用园区的集聚效应吸引更多的优质医疗项目入驻园区，争取纳入x市国家医疗消费中心总体规划。 二是发挥纽带作用，深化长期照护险试点。乐观推广区六医院养老、医疗和长照险并行的医养护结合的管理模式，实现医中有养，养中有护，护中有医的医养护融合目标，解决符合条件的失能、半失能老人的医养护需求。以区六医院（全市首家区级长照险评估人员培训基地）为中心，辐射全区，更好、更规范的开展长期照护保险评估人员业务培训、阅历沟通的工作，进一步提升评估业务水平和经办质量。乐观探究社区嵌入式养老+医保长照险等社区便利化普惠性养老服务模式，将上门服务作为新的长照险服务方式，促

10、进医养服务多方式优质均衡进展。 三是回应群众诉求，满足基本医疗服务需要。推动行业作风建设，不断提高医疗保障公共服务水平，全面推动国际化营商环境先进城市医疗保障改革行动。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，加快制定标准化工作规程，让医疗保障服务更加透亮高效、让群众办事更加舒心顺心。全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。 （三）狠抓业务工作，确保各项医改政策贯彻落实 一是推动总额把握下按病组分值付费工作落地。乐观推动总额把握下按病组分值付费工作，完善监管配套措施、考核目标及考核方式等具体工作内容；加

11、强病种收付费相关管理工作，定期分析按病种收付费的运行状况，加强与全区定点医疗机构之间的沟通协调，完善按病种收付费信息系统。 二是推动医保基金AI视频与静脉认证监控系统落地。在我区试点开展医保基金AI视频与静脉认证监控系统工作，便于开展医保病人身份验证，用于住院真实性和在床状况的稽核，以加强医保监管工作。 三是深化国家组织药品集中选购和使用试点工作。督导辖区内定点医疗机构完成国家组织药品集中选购和使用试点工作药品余量的采集工作，依据市政府要求扩大选购和使用试点范围，力争将部分设备选购纳入选购和使用试点范围，进一步深化x+x工作在我区贯彻。 医疗保障局工作方案2 一、进一步完善各项医保制度 建立基

12、本医疗保险基金总额把握下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，严格落实保障基金监管长效机制，完善稳定公正的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断降低医疗投入成本，提升医疗保障服务力气和服务水平，最大限度的减轻参保群众就医负担，更好保障全县人民“病有所医”需求的奋斗目标不懈努力。 二、严格落实医疗救助政策 进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、市、县政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效连接。 三、全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警 1、加强医疗保险基

13、金预算管理，完善医保基金预算编制和管理方法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增加预算执行约束力，实现医保基金平安运行可持续。 2、加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并准时报告。 四、是持续深化医保支付方式改革，推动“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策 1、严格执行基本医疗保险药品名目和诊疗服务项目。规范医保总额把握、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。 2、落实“互联网+”医疗服务价格

14、和医保支付政策，大力推动医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。 3、严格执行药械招标选购改革相关制度，持续推动药品集采工作，强化集采药品选购、使用、监督和管理，引导医生向病人广泛推广使用集采药品，提高集采药品使用率，降低宽阔群众看病就医负担。探究对定点医疗机构、责任人、医生考核管理，突出基本医疗保障为重点，把更多救命救急的好药纳入医保药品名目。 五、完善医疗保障基金监管方法，提升基金监管力气 1、加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管力气，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力气监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。 2、建立医疗机构、医务人

15、员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的连接机制，乐观推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。 3、加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发觉和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严峻惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，确保医保基金平安运行。 六、加强医保公共服务窗口标准化建设，持续提升医疗保障服务力气和水平 1、建立健全医保经办服务体系。依据打造人民满意的医保公共服务的目标，依据省州要求推动医保公共服务标准化建设，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，改善服务态度，逐步实现县

16、域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深化推动异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，精简备案手续，优化备案流程，规范就医秩序，落实分级诊疗的要求。 2、加强医保人才队伍建设。实施医保人才培育工程，结实树立以人民为中心的服务理念，强化医保人才服务意识，建设好亲热联系群众、服务群众，强化医保窗口服务，提升工作人服务意识，着力打造一支使群众满意医疗保障队伍。 3、加强医保舆论宣扬力度。一是围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣扬，加大政策法规的解读和宣扬力度，提高舆论引导力气。二是加强宣扬平台建设，充分发挥微信公众号等新媒体平台作用。三开展多种形式的医保

17、政策策宣扬，实行经办窗口解释、服务活动、发放宣扬资料、新闻媒体信息等方式，通过进企业、定点医药机构、上街道（农村）、到乡镇集中宣讲等途径，让全部协议管理定点机构和宽阔参保群众深化了解医保政策，努力做到国家的医疗保障政策家喻户晓。 医疗保障局工作方案3 一、目标完成状况 二、特色亮点工作 （一）聚势赋能服务医药产业进展 （三）沟通合作促进区域协同进展 三、明年工作方案（最新） （一）连续推动国家和六省二区药品和高值耗材集采。进一步总结阅历，做好药品和高值耗材集中选购，全力做好新增医疗机构的宣扬发动、政策解读和使用招采培训，加强跟踪指导确保集采工作有序推动。 （二）全面落实医保支付方式改革。加强与

18、各定点医疗机构的沟通，建立信息交互沟通机制，准时传达有关医保支付改革的政策调整措施，坚持收集相关工作看法建议，做好问题反馈，完善改革措施。 （三）连续加强医保基金监管。大力扶持社会监管，鼓舞参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保反欺诈监督。乐观探究总额把握下按病组分值付费后的基金监管方式，进一步规范医疗服务行为。 （四）持续推动长期照护保险试点。试行居家照护服务人员规范化培训制度，督促各培训机构保质保量每月方案完成新增人员的培训工作，鼓舞三类机构结合实际状况创新，增设特色亮点，打造长照险x名片。 （五）持续完善多层次医疗保障体系。探究建立掩盖城乡的商业医疗补充保险，制定城乡困难群众购买商业

19、补充医疗保险资助政策，乐观稳定发挥医疗救助托底功能，有效缓解城乡困难群众因病致贫、返贫问题，筑牢民生保障底线。 医疗保障局工作方案4 1、开展DIP改革实际付费 市是全省首批启动DIP实际付费运行的城市之一，自20xx年11月国家医保局将我市纳入DIP国家试点。20xx年，县医保局将按全市统一部署，认真落实市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算方法（试行）（医保发20xx32号）文件，开展好区域点数法总额预算和按病种分值付费，为全县全部定点住院医疗机构供应更加智能、便捷、高效的医疗保障服务。 2、医保电子凭证推广 20xx年，广泛推广医保电子凭证应用工作是当前的一项重要任务。全县

20、实现60%以上参保人激活医保电子凭证；定点药店和二级以上定点医疗机构实现全掩盖；一级及以下定点医疗机构掩盖率不低于60%，使用医保电子凭证结算次数占本地医保结算总次数比例不低于30%；二级以上医院实现医保电子凭证就医全流程应用。 3、有效连接乡村振兴战略 巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度常态化保障平稳过渡。严格落实“四个不摘”，突出“应保尽保”和“待遇落实”两个关键点，实现医保扶贫常态化，整体提高医保管理服务水平。 4、打造长护险老人健康养老新模式 20xx年职工长期护理保险实现全掩盖。突出做好职工长期护理保险试点工作，保障范围

21、掩盖重度失能人员、重度失智人员，做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的连接。探究医养结合与长护险工作新机制，转变过去“养老院不能医、家庭无力护”的困局，让医养结合成为服务老人的创新之举。面对享受长护险老人选择居家养老的现状，县医保局将开展延长服务活动，为参加长护险的老人供应精准化、专业化的老年慢性病预防和专业护理技能等方面的.服务。 5、持续优化医疗保障支付机制 大力推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推动区域医保基金总额预算点数法改革，完善紧密型医疗联合体医保支付政策，深化门诊支付方式改革，探究符合中医药特点的医保支付方式，探究建立合理日间手术医保支付方式。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理方法。 6、改革完善医药价格形成机制 20xx年实现带量选购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上。全面推行医保基金与医药企业直接结算。建立定点医疗机构药品和医用耗材选购价格信息监测机制，加强医疗服务价格宏观管理，完善公立医疗机构价格监测。 7、健全医保基金监管体制机制 建立健全监督检查制度。建立并完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，全面实行“双随机一公开”检查制度，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。全市建成统一的定点医药机构医保智能监控系统。12