医疗事故鉴定委托书3篇(医疗事故技术鉴定委托书).docx
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1、医疗事故鉴定委托书3篇(医疗事故技术鉴定委托书)医疗事故鉴定委托书1 1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份); 2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本; 3、 门诊、住院病历及报告单及复印件; 4、 鉴定费4000元; 5、 患者方联系电话 本人作为_公司法定代表人,在此授权_先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜: 医疗事故鉴定委托书 申请鉴定人 患 者 情 况 姓 名 性别 年 龄 病案号 乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方
2、进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。 单 位 联系电话 住 址 身份证号 记住:凡事预则立,不预则废。办任何事情都要讲究程序的,而且必须严格遵守,一环扣一环,来不得半点疏忽和遗漏,否则一定会出差错的。 邮 编 就诊科别 患 者 代理人 (一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶,过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的,该股东的配偶可以成为该公司股东; 姓 名 与患者关系 联系电话 单 位 证 件 号 医疗机构情况 名 称 法人代表 电 话 机构代码 地 址 邮 编 医疗机构 代理人 姓 名 与机构关系 联系电话 单 位 证 件 号 甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计
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