医院院感科室自查报告.docx

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1、医院院感科室自查报告篇一：医院感染工作管理自查报告 仁爱医院医院感染管理工作自查报告 东昌府区卫生局： 根据卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创建良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者供应优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查状况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染

2、监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。 2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.根据医疗废物处置规

3、范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事务。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和缘由分析： 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 缘由分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染相识不足。 2.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 缘由分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查相识不足。 三、医院感染管理下步

4、工作安排及整改措施： 1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。 4.进一步根据医疗废物处

5、置规范，抓好医疗废物处置工作。 5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。 6. 进一步抓好宣扬教化、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。 医院感染管理是医疗质量、医疗平安管理的重要组成部分， 把医院感染限制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度仔细落实各项医院感染限制措施，的确保障医疗质量和医疗平安。 聊城仁爱医院 2022-8-13 篇二：医院感染自查自纠报告(1) 医院感染管理自查自纠总结 依据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增加医院感染防控实力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实

6、，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2022年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下： 一、医院感染组织机构 1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长详细抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深化科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。 2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。 3、常常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。 4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度

7、、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 5、抓好宣扬教化、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病学问培训，每年考核2次。 6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。 二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实： 1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。 2、对运用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。 3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。 4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。 5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。 6、药剂科对抗菌药物的运用有严格的监测制度。 7、医院感染管理小

8、组对重点科室实行定期监测与不定期抽查相结合。 8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。 9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。 10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。 三、合理运用抗菌药物。 四、存在问题： 1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。 2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。 3、利器盒运用不规范，无菌缸未刚好更换。 4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩 等。 五、整改措施： 1、消毒、灭菌观念有待加强。 2、院感记录刚好记录。 3、加强医务人员职业平安

9、防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的运用。 4、严格落实医疗废物管理条例，规范管理医疗废物。 5、对医护人员进一步加强培训和学习。 篇三：医院院内感染自查报告 千山区医院院内感染自查报告 根据上级指示精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和限制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。 一

10、、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺当开展。 我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的限制工作，并对下级科室进行指导，仔细抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染限制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。 二、仔细开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题： 1、职工院内感染学问与限制意识浅薄； 2、部分科室消毒硬件配备不全； 3、院内感染限制制度不全面； 4、院内感染限制细微环节做得不够； 5、院内感染登记

11、不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题： 1、健全完善医院感染制度并落实实处； 2、手术室安装空气消毒机； 3、调整手术室布局合理； 4、调整供应室布局，集中洗刷； 5、严格根据医院感染质量限制评价标准执行每项内容有记录。 三、进一步完善管理制度并实行。 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学好用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例探讨，特别病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并仔细贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作

12、落实到实处。 四.加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导特别重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开” 三区：污染区，清洁区，无菌区； 三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开； 五.接着抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。 1.依据传染和防治法消毒管理法院内感染的规定等，每半月检查一次，对发觉问题刚好处理。 2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。 3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发觉院

13、内感染病例刚好登记并上报院办，进行相应处理。 4.医院应仔细搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。 六.管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人运用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率101%。 七.加强院感学问培训，提高平安隐患职工限制院内感染意识。我们信任，只要我们不断总结阅历，虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。 千山区医院 2022年2月5日 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页