学校秋季学期开学疫情防控工作教职工健康卡及承诺书.pdf

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1、学校秋季学期开学疫情防控工作教职工健康卡 填表时间：2021 年 8 月 教职工姓名 性别 出生年月 年级/科室/健康状况 联系电话 家庭住址 家庭成员 基本情况 姓名 与本人关系 工作单位 开学前 14 天居家体温监测情况记录 监测日期 上午 下午 体温 健康状况 体温 健康状况 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 特别说明：1.14 天内本人或家庭成员是否有疫情中高风险等级地区（含境外）旅居史、接触史 2,秋季开学入校后，请将此表交给所在年级或处室负责人。学校

2、 秋季学期开学疫情防控工作教职工健康承诺书 为全力支持配合秋季开学疫情防控工作，切实保障本人及他人生命健康安全，本人郑重承诺：本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例；本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；本人及家人过去 14 天没有去过疫情中高风险等级地区（含境外），无旅居史、接触史区、无进口冷链食品接触史；（如有请如实做出说明）本人没有被留验站集中隔离观察或留观后解除医学观察；本人现在及之前 14 天内没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供的个人健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起的疫情传播或扩散，自愿承担由此带来的全部法律责任。承诺教职工信息表 姓名 年级/科室/联系电话 备用联系电话 身份证号 家庭住址 承诺教师签名：*学校 202x年9月1日