西安市三甲医院-感染管理制度五.pdf

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1、西安市 Earlybird 一、皮肤科的医院感染管理 一、严格遵守医院感染管理的规章制度。二、开展预防医院感染的各项监测，按要求报告 医生医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面每天湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 23 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点布类。六、病床湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后均消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进

2、行终末消毒处理。七、对各类监护仪设备进行定期清洁、消毒处理。八、治疗室、病室、厕所、办公室等分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。九、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。十、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾分开装运，感染性垃圾置有明确标记的塑料袋内，进行无害化处理。十一、发现感染病例及时报告，避免感染流行、暴发。西安市 Earlybird 二、人流室的医院感染管理 1、工作人员入室必须在指定地点更换专用的帽子、鞋、口罩，洗手。其它人员不得入内。2、每晨进行湿式清洁，湿擦各种物体表面，湿拖地面，抹布、拖把分室专用，标记明显，用后及时清洁、消毒，悬挂凉干备

3、用。每周全面大扫除一次。要求达到环境整齐、无污染源、无卫生死角、空气新鲜。3、保持室内清洁，每次手术结束后应进行通风换气，必要时进行空气消毒。手术后及时清洁手术床、器械台、地面等。当物体表面和地面被患者血液、体液、分泌液等污染时需消毒。消毒方法：500-1000mg/L 的含氯消毒剂擦拭物体表面或拖地，作用 15-30 分钟，消毒后物体表面和地面应当保持干燥。4、室内每日紫外线空气消毒二次，每次 1 小时，有消毒记录。每月空气培养一次，细菌菌落数200cfu/m3，并有登记。5、工作人员术前须刷手，严格执行无菌技术操作原则和规程及消毒隔离技术。6、手术器械、物品一用一灭菌，确保灭菌合格率 10

4、0。7、无菌与非无菌物品应分开放置，各种无菌物品应标明名称、消毒日期、失效期、打包人，包内放有化学指示卡，包外指示胶带贴封口处。每天检查，一旦发现过期、疑有污染、无菌包松动、受潮等须重新灭菌。8、无菌持物镊及容器高压灭菌后干燥保存，一经打开有效期 4 小时，并注明开启日期、时间并签名，遇有污染随时更换。纱布、棉球采用小包装。碘伏等消毒液密闭保存，每天更换，容器每周定期灭菌更换 2 次。9、吸引装置、吸氧装置用后，及时清洁浸泡在含氯消毒剂 1000mgL的溶液中 30 分钟后，清水冲净、凉干，封闭保存备用。一周未用应重新消毒。10、凡传染病人（包括 HbsAg阳性者）按消毒隔离原则处理，用物进行

5、双消毒。11、污物桶内套专用医疗垃圾袋，桶每日清洗，每周消毒一次。12、医疗垃圾封口，每日送暂存地集中处理。西安市 Earlybird 三、输血科的医院感染管理 一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室设在清洁区，血液检查和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。二、操作中工作人员应戴手套,必要时戴上口罩,防止受到感染。三、工作中严格执行技术操作规程及消毒隔离规范,提高自我防护意识,采取积极正确的消毒灭菌措施。四、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。五、接收时工作人员应仔细检查血袋有无渗漏,外包装是否合格,有无污染物附着,血液

6、及血袋是否在有效期内,标签是否完整清晰可辨,冰冻血浆是否有破损渗浆现象等。六、验收合格血液按采血日期依次摆放,发血时按采血日期先远后近原则使用。七、必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。八、采集患者自体血、储存、发放血液应分室在 II类环境中进行，血浆置换术应在II 类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。九、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。十、贮血冰箱专用，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。十一、感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。十二、工作人

7、员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，按处理措施及时处理。十三、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。西安市 Earlybird 四、输液中心的医院感染管理 一、工作人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程，操作时戴口罩。二、非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。三、操作前后应严格洗手，必要时用快速手消毒液擦拭。四、布局合理，输液椅之间保持一定距离。五、环境整洁，顶上定时通风，保持空气新鲜每日用含氯消毒液擦拭室内物品、地面、有污染时随时消毒处理。六、各种注射要一人一针一管，静脉输液

8、时，止血带一人一条一用一消毒，防止交叉感染。七、保持物品表面清洁，每天输液结束后用含氯消毒集擦拭，椅、窗台，做到一椅一巾，地面每日至少拖地 2 次，有污染时随时消毒处理。八、特殊患者分室输液，为肠道疾病、发热患者单独设一间输液室减少交叉感染。九、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有快速干手消毒剂。十、无菌柜每天清洁，无菌物品专柜存放，排列有序，一次性无菌物品分类摆放。十一、每月定时对空气、物表、医务人员手、消毒液等进行监测并有记录。十二、各室拖布分开使用，悬挂晾干，垃圾按医疗废物管理条理分类处理。西安市 Earlybird 五、外来手术器械医院感染管理制度 1、确保

9、医疗安全消除医院感染隐患对外来器械应严格按照规范管理。2、我院所有外来手术器械必须持有鞍钢总医院外来手术器械准入证。器械科审验器械供应商及其所供器械的合格资质证件，相关资料证件齐全，审验合格后发放鞍钢总医院外来手术器械准入证。3、我院所有外来手术器械在本院清洗、消毒、灭菌合格后方可使用。4、当临床科室需要使用外来手术器械时于术前通知器械供应商及手术室，常规手术外来器械必须于术前 24 小时送至消毒供应室进行清洗、消毒、灭菌。5、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。6、急诊手术需要使用外来器械时必须履行上述手续，有充足时间进行器械清洗、消毒、灭菌

10、。手术室、消毒供应中心和相关人员严格遵守本制度并记录全面。7、严格交接手续，建立清检签收制度，手术室与供应商对外来手术器械进行核实检查，无误后双方填写外来器械交接清单双方签字，记录完善。8、手术室按供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范对器械进行分类清洗、检查、包装。全过程有质控及记录签字。9、供应室按供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范对手术器械进行消毒、灭菌，及相关监测。合格后方可发放使用。全过程有质控及记录签字。10、任何科室和个人不得擅自使用外来手术器械。11、手术室建立外来器械使用信息存档。12、医务部、医院感染管理科、器械科、定期对制度执行情况进行监督、检查、考核。西安市 Earlybird

11、 六、污水站的医院感染管理 一、根据污水处理设施的设计要求，设备安装、调试或试运行一切正常，符合相关的国家标准，征求当地环保部门和污水部门意见后，方可投入运行。二、污水处理工任职前必须上岗培训，包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等。三、每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水 四、每日做好设备运行及故障发生、排除等情况的记录。设备运行情况包括运转时间、处理水量、消毒剂消耗量、余氯测试次数、检测结果等；故障情况包括故障时间故障主要情况、故障处理结果等。五、每日在排放口测定排放的余氯总浓度，上、下午各一次。传染病医疗机构排放的余氯总浓度

12、6.510mg/L 综合性医院排放的余氯总浓度 310mg/L 六、感染性疾病科的污水处理应单独分开。不能分开的，纳入全院污水处理系统，监测按照传染病医疗机构要求操作。七、每月监测一次粪大肠菌群，传染病科室粪大肠菌群100MPN/L，综合性医院粪大肠菌群500MPN/L每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。八、监测操作时做好个人防护，重点做好手部与面部防护。九、应做好日常余氯自检工作，并记录备案。西安市 Earlybird 七、洗衣班的医院感染管理 一、布局合理，洁污区域分开，通风良好，标示明显；分洗涤区、熨烫区折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺序通过不得逆流 二、指定地点收集污物

13、，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含有效氯消毒剂，消毒时间不少于 30 分钟；消毒一般物品有效氯含量大于250mlL，消毒污染物品有效氯含量大于 500mlL，洗涤剂的洗涤时间为 1 小时。四、传染病污染的衣物，封闭运送，单独区域处理，先消毒后清洗。五、清洁物品专区存放，由专人负责发放。六、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。工作人员做好个人防护，按要求着装，接触污物以后洗手，每日洗澡更衣。西安市 Earlybird 八、新生儿室的医院感染管理 一、布局流程管理 1

14、.应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间（区）、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2.新生儿病床每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。二、人员管理 1.工作人员管理：工作人员凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾等暂停与新生儿接触。严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。诊疗操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。禁止未穿工作服随意进入新生儿病室。2.探视人员管理：新生儿室不设陪护、谢绝探视。确因病情特殊需要家属进入探视者应严格按要求更衣、戴口罩、换专用鞋并洗手后方可进入。患流行性感冒或皮肤化

15、脓性疾病者谢绝探视。三、环境管理：1.室内温度保持在 22-26（足月新生儿 22-26，早产儿 24-28），湿度保持在 55%-65%。2.每天开窗通风，保持空气新鲜，定时使用动态空气消毒机进行空气消毒。每天检查消毒器的运行状况，定期对消毒器进行清洁、维护并记录。3.桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时 1000mg/L 含氯消毒剂进行局部消毒，作用 30-60 分钟，再用清洁水擦拭干净。4.地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时 1000mg/L 含氯消毒剂进行局部消毒，作用 30-60 分钟，再用清水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫 1 次，保持清洁无

16、尘。5.新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。四、手卫生管理 1.新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。2.凡进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒。五、医疗器械、器具及物品管理 1.凡进入无菌组织器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。2.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。西安市 Earlybird 4.暖箱应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。5.接触患儿皮肤

17、、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。6.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日更换，污染后随时更换。患儿出院后床单元终末消毒。六、配奶与沐浴管理 1.配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高压灭菌；盛放奶瓶的容器每日清洁消毒；保存奶制品的冰箱定期清洁。2.应保持沐浴间清洁。沐浴水温控制在 38-41，防止烫伤。3.沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。4.新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。5.与早产儿和体重1000g 的新生儿和须

18、保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、灭菌后方可使用，普通新生儿被服类高温清洗。西安市 Earlybird 九、药剂科的医院感染管理 一、工作人员衣帽穿戴整齐，发配药前、工作后应做好手卫生。二、患有传染病、精神病或可能污染制剂的疾病时，不得从事制剂工作。三、室内保持清洁整齐每日用含氯消毒液擦拭桌、椅、门把手及投药台 1 次，每日用清水拖擦地面 1 次 四、可疑污染的药物、制剂，输液袋若有渗漏或其内有颗粒或液体混浊及变色，均不得发放出去，不得丢弃于生活垃圾中，应装至黄色垃圾袋中按药物性废弃物处理。五、对毒、麻、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放，库房的条件应与药品储藏要求相符。

19、六、库房药品的摆放可按药理、剂型、给药途径等分类存放，同时建立货位卡，便于盘点和发药。七、入库药品要认真验收，应注意品种、规格、数量、有效期等发现问题及时解决。八、加强药品有效期的管理，定期检查中药要特别注意霉变，应经常检查。九、中、西药品一般应遵循先进先出的原则，以保证药品质量。西安市 Earlybird 十、营养部医院感染管理 一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施操作间、厨房口、卫生间等地方设洗手装置。二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的管理要求按 中华人民共和国食

20、品卫生法执行。三、设有生食存放间、准备间、洗涤间、消毒间、生食加工间、半成品加工间、成品加工间、面食加工间。按区域操作。四、有卫生消毒制度，保持墙面、地面、门窗、操作台面清洁每周全面清扫一次，每日操作后彻底清洁，餐具用后立即清洗，干燥消毒。五、菜板及存放食品的器具按生食、熟食、成品、半成品严格区分。六、工作人员每年体检一次，患有传染病者立即调离岗位，患有感染性疾病或皮肤疾病者应暂时调离岗位，等痊愈后方 可重新工作。七、工作人员操作前后及便后要洗手，勤剪指甲、勤理发、勤洗澡。有良好的卫生习惯。西安市 Earlybird 十一、针灸室的医院感染管理 一、医护人员工作期间戴帽子、口罩，接触血液、体液

21、操作时戴手套，针灸后医务人员必须认真清洗双手，必要时消毒双手。二、：治疗室每日定时开窗通风或空气消毒,每日用紫外线照射消毒 1 次，12 h/次。病人使用的床单等物品定期更换、清洗消毒，若被血液、体液污染应及时更换。三、用无菌镊子夹取无菌棉签蘸碘酒、酒精消毒，注意镊子不可污染，污染后及时换，盛放碘酒酒精的容器每周灭菌 2 次。棉签、棉球、皮肤消毒用碘制剂或酒精在有效期内规范使用。四、.每日地面湿式清扫拖布拖擦每日 1 次，拖布用含有效氯 500 mg/L 消毒液浸泡 30 min清水冲洗干净后晾干备用。患者接触过的其他物体表面用 500 mg/L 有效氯消毒液擦拭消毒，室内其他物体表面用 30

22、0500 mg/L 含有效氯消毒液擦拭消毒。五、加强理疗设施清洁消毒，接触皮肤、粘膜的诊疗器械一用一消毒。如火罐一人一罐一用，用后清洗消毒干燥保存。重复使用的容器、器具等每次清洗消毒。六、进入体内无菌组织的器械一用一灭菌，针灸针具必须做到一人一用一灭菌或使用一次性针具。七、患者使用的针灸针选用合格无菌一次性的，样可避免针灸针反复使用医务人员冲洗针过程中造成被扎伤的情况。一次性针灸针在有效期内使用，用后及时放入耐刺防渗透利器盒内，医院统一回收焚烧处理。八、医务人员如发生职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报院感科，组织评估、随访。九、火罐用的酒精棉球每日现配现用，并注明配制时间；消毒火罐用的消毒液每天现配现用，保持有效浓度，被血液污染及时更换。十、加强医疗废物管理棉签、棉球等按感染性医疗废物放入黄色塑料袋内密封，一次性针灸针放入专用锐器盒内，每日送至院内医疗废物暂存处做好交接手续.十一、医务人员学习感染控制知识，各种消毒有记录。