医疗保险模式及其制度1.ppt

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1、医疗保险模式及其制度于彩霞 经济学教研室卫生管理学院 国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 市场型医疗保险模式医疗保险模式医疗保险制度（MIS）医疗保险制度（medical insurance system，MIS）以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度国家医疗保险模式 国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制度（national health service，NHS）为代表加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚 英国的国家卫

2、生服务制度（NHS）英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家NHS的形成自愿健康保险（19世纪）全国性健康组织 20世纪初国家健康保险法案 1911年国家卫生服务 1944年国家卫生服务法案 1946年1944年的“国家卫生服务”n 制定了医疗保健的三个原则：1、要对每个人提供广泛的医疗服务；2、卫生服务经费应该是全部或大部分从国家税收中支出；3、卫生服务应该由初级卫生服务、社区服务和医院服务三个部分组成。国家卫生服务法案n 1946年英国政府颁布了国家卫生服务法案（The National Health Service Act）n 规定全国医院实行国有

3、化，n 所有公民都享有免费卫生服务，n 可享受除了普通医疗之外的住院护理、公共卫生设施及预防等。n 该法案1948年付诸实施，成为所谓“福利国家”的重要法案之一。n 在此之前，英国的医疗保险一直附属于疾病保险，受益对象只限于有工资收入者，且仅提供普通的药品和医疗服务。n 此后，英国的“福利国家”保障制度被其它工业化国家，尤其是北欧国家和英联邦国家争相效仿，这些国家先后建立起“普遍保障”的社会福利制度。NHS的主要内容实行全民免费医疗所有非营利性医院都收归国有（除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明）政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费

4、扩大保险范围，由原先一般疾病扩大到牙科和眼科NHS的管理（政府统一管理）卫生部地区卫生局 社区卫生局（社区卫生委员会）卫生资源分配 制定计划 卫生服务执行机构NHS的医疗服务提供中央医疗服务机构地区医疗服务机构 初级（社区）卫生服务机构 疑难病诊治 医学研究 综合医疗服务 专科医疗服务 提供初级医疗 服务医疗卫生服务体系 医院服务社区卫生服务 提供住院服务公立医院（综合医院和专科医院）95%私立医院（专科医疗服务）提供门诊服务全科医生（general practice，GP）首诊治疗 负责向专科医院转诊由于医疗费用上涨、服务质量欠佳，20世纪50年代重新允许私人开业和成立保险公司NHS的筹资n

5、 享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75，雇主交纳工资总额的0.6n 独立劳动者和农民交纳收入的1.35作为医疗保健费n 即可享受包括其家庭在内的、由国家统一规定的免费医疗待遇 NHS的筹资 NHS资金来源 80以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费NHS的支付n 按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数18003200，平均2200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系 卫生费用支出n 英国卫生总费用占GDP比重：1980年为5.6%、1990年为5

6、.9%、2000年为7.0%、2005年为8.3%、2008年为8.7 n 政府卫生支出占总卫生费用支出的比重一直在80以上n 个人卫生支出占总卫生支出比重在20%以下，反映出较好的公平性评价、问题和改革 NHS的特点:n 医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾n 卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性n 医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限n 国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则评价、问题和改革 存在的问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报

7、酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨评价、问题和改革 存在的问题：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人

8、主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨评价、问题和改革 改革：n 1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：n 建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；n 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；n 建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择评价、问题和改革 改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：n 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；n

9、 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；n 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；n 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨NHS近十年改革措施n 1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（nurse-led health advice service,）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间n 2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务n 2004年4月：开始进行

10、和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬NHS近十年改革措施n 2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的机会。被称为“满六个月的选择权”（choice at six months）n 2004年12月：改变薪金系统（Change pay system）针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬