呼吸机使用ppt课件.ppt

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1、呼吸机的使用 1v一、基本原理2v 由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。v 现代的呼吸机是通过各种电动或气动装置正压力（以克服气道及肺的阻力）气体（潮气量）进出肺形成呼吸运动。因此是正压通气。3v 首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内，至于其如何呼出，与呼吸机无关。因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理有三要素：v 触发：何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，呼吸机开始送气，称为自主触发；如果患者自主呼吸达不到

2、或者没有，呼吸机按照预设的时间点送气，称为时间触发。v 控制：如何送气：一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气。v 切换：何时转换为呼气：呼吸机由吸气向呼气的转换可通过时间、压力、容量和流速变化来实现。4v 我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，则容易。v 由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力（R）和气球的弹性即肺顺应性（C）。因此，便有了运动方程：v P=FR+Vt/C+PEEPiv 其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEE

3、Pi为内源性呼气末正压。5v 在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当送气停止时达到最大，即为气道峰压:v Ppeak=FR+Vt/C+PEEPiv Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关；v 送气停止后，气道压力立即下降，最终达到一个平台，即平台压：v Pplat=Vt/C+PEEPiv Pplat与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。6v 气道阻力增大（如上图，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）时，监测结果是气道峰压升高而平台压不变。因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设

4、定不变的情况下，出现气道峰压升高而平台压不变，则可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。7v 顺应性下降（如上图，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）时，监测结果是平台压和峰压同时上升，如果是单纯顺应性下降，则峰压与平台压差值不变，两者同步上升；如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。v 因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化。8v 吸气峰压（peak d

5、ynamic pressure PD）用于克服气道阻力和弹性阻力。弹性阻力（肺和胸廓的弹性阻力），是平静呼吸时主要阻力,约占总阻力的70%；粘滞阻力来自呼吸时组织相对位称所发生的磨擦。平台压（peak static pressure或 plateau pressure,PS）用于克服胸肺弹性阻力。呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）若无外源性PEEP，呼气末压应为零。气道平均压（mean airway pressure,Pmean）为数个周期中气道压的平均值。Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关。9二、呼吸机的设置步骤10呼吸机的设置

6、步骤呼吸机的设置步骤A/C,SIMV SPONT先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.11v A/C(Assist Control)辅助/控制通气v SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气v CPAP持续气道正压通气呼吸模式面板：12vPEEP/CPAPvPressure Support压力支持 v%O2氧浓度 参数设置面板：TidalVolume潮气量BreathRate呼吸频率PeakF

7、low送气速度Sensitivity灵敏度13其他设置面板v Pressure Control 压力控制v Inspiratory Time 吸气末屏气时间v Manual Breath 手动呼吸141.A/C(Assist Control)辅助/控制 通气呼吸模式：.A V(Assisted Ventilation)辅助通气是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。15.CV(Controlled Ventilation)控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。

8、即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)。16v a.容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）v 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。v 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。v 应用：v a、中枢或外周驱动能力很差者。v b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。v c、需过度通气者：如闭

9、合性颅脑损伤。17v b.压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）v 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。v 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。v 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。18v.A/C(Assist Control)辅助/控制通气 v 是将AV和 CV的特

10、点结合应用。A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。19v v无自主呼吸为控制通气（C）；v v自主呼吸触发时，为辅助通气（A）vv特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。20v2.SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气v 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给

11、予病人指令性呼吸。21v SIMV，中文译名是同步间歇指令通气。v 1.同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就以每 5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。v 但是随着 IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给 我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。22v 所谓同步，就是

12、指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持 一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗的概念。典型的SIMV工作 时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸 机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。2324v 间歇：特指在两次强制通气 之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由

13、”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由 SIMV+PSV这样的组合。v 25v 强制：很多人特别喜欢用SIMV模式，一个重要的原因是安全。由于SIMV中有强制通气的成份存在，只要我们合理的设置SIMV的频率，就可以保证患者有 一个最低的通气支持，这样和完全需要患者自主吸气努力来维持的PSV模式比较，相对就要安全的多。26v 举个简单的例子说明 下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼

14、比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cm H2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O的压力支持通气。27vSIMV应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相

15、对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。在很多情况下，SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。28SIMV应用时注意事项：低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以避免加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。29v SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。v 一般当指令呼吸次数降至5次/mi

16、n，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。30v3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。31vCPAP与PEEP区别：v CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。v PEEP(Positive end-expiratory Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。32vCPAP应用指征：v.肺不张 是最常见的手术后并发症，

17、常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。v 经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效预防和治疗术后肺不张。33v.作为撤机技术应用：v 在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAP水平，最后过渡 到完全自主呼吸。一般当CPAP减至0.2940.49kPa（35cmH2O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。34v.治疗阻塞型睡眠呼吸

18、暂停综合症(OSAS)v.增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合v.治疗支气管哮喘35vv综上总结选择呼吸模式：v 无自主呼吸者可给控制通气(CV)。vv 有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。vv SIMV+PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。36v1.血气分析时机：v 在建立机械通气前常规动脉血气分析。v 建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。v 病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。37v2.根据血气结果调节通气机参数:v根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平38v 当PaO28.0kPa时，适当减低

19、吸氧浓度。v 当PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸氧浓度，以避免组织缺氧。v 当增加吸氧浓度达0.6时尚不能维持PaO28.0kPa时，应考虑加用呼气末正压(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延长吸气时间(增加吸呼比)。39v根据PaCO2和pH来调节通气量(通气频率和潮气量)。40v 若PaCO27.45,说明通气过度，应减少通气量。v 若PaCO26.0Kpa,Ph7.35，说明通气不足，应增加潮气量。41v三、机械通气各项参数设置42机械通气各项参数设置v 现代呼吸机一般包括8个参数：v VT(潮气量)、VE（分钟通气量）、f（呼吸频率）、FiO2（

20、氧浓度）、Ti（吸气时间）、TE（呼吸机潮气量）、I/E（吸呼比）、P（气道压）。v 各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数，其他参数则可随之变化。v 如定容型：VT、f、FiO2。43推荐基础设置v潮气量TV：6-10ml/kg或8ml/kgv呼吸频率：12-15次/minv送气速度：多在40-60L/minv灵敏度：一般置于13L/minvPEEP/CPAP：如需要，从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调v压力支持通气：如需要，开始以1012cmH2O为宜44v氧浓度O2%：40%-50%最佳v吸气末屏气时间：不超过吸气时间的15%v叹气：on45v潮气量 Tidal Volume(

21、ml)v 正常人TV水平为6-10ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先按8ml/kg设置。以后根据血气调整。v TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低，反之亦然。46v呼吸频率Breath Rate(bpm)v 1.根据病人自主呼吸频率设置：v 若病人的自主呼吸频率基本正常(16-24次/min)或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率(16-20次/min)进行设置。47v 目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在12-15次/min。v 若病人的自主呼吸频率明显增快(28次/min),初始呼吸频率不易过低，否则会

22、人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。v 2.根据不同疾病的病理生理特点：48v送气速度Peak Flow(Lpm)v 送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。v 吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。v 临床应用多在40-60L/min。49v吸/呼时间比的设置 v 吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。v 呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-2的吸/呼时间比。50v 以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。v 以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。51

23、v吸/呼时间比的设置方法：v 通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。v 需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。52v灵敏度Sensitivity(Lpm)v 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于13L/min。0.5-1.5厘米水柱 53vPEEP/CPAP(cmH2O)v 初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置PEEP。应用指征：ARDS,重症哮喘，肺水肿，COPD呼吸衰竭，如果常规通气PaO2仍不能达理想水平，可考虑使用PEEP。54 目前推荐“最佳PEEP(best PEEP)”

24、的概念：(1)最佳氧合状态；(2)最大氧运输量(DO2)；(3)最好顺应性；(4)最低肺血管阻力；(5)最低Q S/Q T；达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。55v.压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）(cmH2O)v v 是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。v(1)应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。56(2)特点：v 属自主呼吸模式，

25、患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；v 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；v 压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。57v(3)调节参数：v 用好PSV，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。v v SIMV+PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持 v v PSV开始以1012cmH2O为宜，根据潮气量情况调整58v氧浓度O2%v 初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的FiO2(60%)。甚至达100%。但时间应在30min-1h内。v 随着低氧血症的纠正，再将FiO2逐渐降至60%的相对安全的水平。59 低氧血症未能

26、完全纠正的病人，需应用PEEP等方法。v 病情平稳的病人，以将FiO2设置在40%-50%最佳。否则应尽可能60%水平。v 总之，原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。60v叹气Sign(on off)v 即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。v 设置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相当于1.5-2倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。61 9.压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流

27、很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。应用：通气功能差，气道压较高的患者。62v 10.吸气末屏气时间(Inspiratory Time)v 在吸气末呼气前0.33秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。v 方法：不超过吸气时间的15%。v 计算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.45秒。v 若16次/分，平均3.75秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.56秒。63v 接上机后，若使用得当，患者肤色转红，HR减慢，有规律，BP趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不安安静，

28、胸廓动度均匀，血气PO2，pco2。v 上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，HR、BP等需检查呼吸机参数及病人气道情况。64v四、呼吸机使用中常见报警意义及处理65vLow Pressure低压报警：气道压下限v 通气回路脱接；v 气管导管套囊破裂或充气不足v 迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管呼吸机使用中常见报警意义及处理66vHigh Pressure高压报警：气道压上限 呼吸道分泌物增加；v 通气回路、气管导管曲折；v 胸肺顺应性降低；v 人机对抗；v 叹息通气时。v 无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症处理。67vLow Minute Volume低分钟通气量低限v 气道漏气；v 机械辅助通气不足v 自主呼吸减弱v 对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量或兴奋呼吸 68