中医内科心悸PPT课件.ppt

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1、 第二章 心系疾病中医内科学 中医内科学第一节 心 悸v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要 一、定义心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。【概 述】1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主 2、特点：心悸的发生多呈阵发性，也可呈持续性；3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或 过劳引起；4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、健忘、耳鸣。5、分类：病情较轻者为惊悸；病情较重者为怔忡。【概 述】二、文献摘要

2、病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。临床表现：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”病因病机：素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。临床治疗：金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。【概 述】三、范围 心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症心悸为主症【概 述】v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸一、病因（以示意图讲解）1、

3、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不当【病因病机】二、病机 病位及涉及脏腑病性 病机关键 病势（疾病演变及走势）病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。【病因病机】一、诊断依据 诊断依据 主症 自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。兼症 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。脉象 数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象诱发因素 情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等【诊查要点】二、病证鉴别惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸与卑揲【诊查要点】三、相关检查 1、

4、心电图检查：2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片：3、动态心电图监测：4、心室晚电位检测：检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。有助于明确诊断。有助于诊断有无心律失常。判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死【诊查要点】1辨标本虚实2辨病位(心悸的病位在心)一、辨证要点【辨证论治】虚者系指脏腑气血阴阳亏虚实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。二、治疗原

5、则虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。【辨证论治】1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾 虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。注：三、证治分类（一）、心虚胆怯证（二）、心血不足证（三）、阴虚火旺证（四）、心阳不振证（五）、水饮凌心证（六）、瘀阻心脉证（七）、痰火扰心证【辨证论治】1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。4.坚持长期治疗，积极治疗原发证。【预防调护】结语 临床特征：病 因：病

6、位：病 机：治 法：用 药：【结语】体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。在心，与肝、脾、肺、肾有关。当分清标本虚实。虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰；实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物 实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；可配合安神之品自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主临证备要及前沿动态 1中医脉象变化与辨证的关系：2中医脉象变化与心律失常的关系：3心悸不可以一方一概治之：4心悸应辨病辨证相结合：5心律失常的急危重症及处理：【临证备要及前沿动态】心悸辨证论治简表（1）证型症 状 舌 脉 治 法 方 药

7、心虚胆怯心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆 苔薄白，脉细略数或细弦 镇惊定志养心安神 安神定志丸 心血不足心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 补血养心益气安神 归脾汤 阴虚火旺 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 滋阴清火养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸 心阳不振 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 温补心阳安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【辨证论治】心悸辨证论治简表（2）证型 症 状 舌

8、脉 治 法 方 药 水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 振奋心阳化气行水宁心安神 苓桂术甘汤 瘀阻心脉心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 活血化瘀理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 痰火扰心心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 清热化痰宁心安神 黄连温胆汤【辨证论治】临床表现：1、素问痹论：“心痹者，脉不通，烦则心 下鼓。”2、素问三部九候论：“参伍不调者病。”3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死，乍

9、疏乍数曰死。”【概 述】病因病机：1、素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。3、素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。5、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。【概 述】临

10、床治疗：1、金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”.3、医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。【概 述】体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱久病伤正，耗损气阴劳倦太过伤脾心虚胆怯忧思不解，心气郁结大怒伤肝大恐伤肾阴虚于下，火逆于上痹证日久七情所伤嗜食醇酒厚味、煎炸炙博药物过量或毒性较剧心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸 气血阴阳亏乏药食不当【病因病机】病因（以示意图讲解）感受外邪心神失养心神动摇 忤犯心神 突遇惊恐阴血暗耗，不能养心怒则气逆 恐则精却心血运行受阻 痹阻心脉 内舍于心痰火上扰 蕴热生

11、痰损伤心阴 耗伤心气动撼心神病性 心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。【病因病机】病机关键 虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。【病因病机】病势（疾病演变及走势）【病因病机】病机转化心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚）阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）阴损及阳，或阳损及阴 阴阳俱损 心阳暴脱 厥脱 惊悸与怔忡 鉴别点 惊悸 怔忡 病因 外受惊扰，内有所虚 内因所致，心自悸动 病情 时作时止，不发时一如常人 终日心悸不安，难以自

12、持，稍劳尤甚 性质 虚实错杂 以虚为主 相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重【诊查要点】心悸与奔豚 相同 不同 病变脏腑 发作特点 心悸 心胸躁动不安 心 心中剧烈跳动 奔豚 少腹 上下冲逆【诊查要点】心悸与卑揲 相同 不同 病机病因 情志 发作特点 心悸 胸中不安心血不足 心跳，有时坐卧不安 无情志异常 促、结、代、疾、迟等 卑揲 痞塞 痞塞不欲食 以神志异常为主 以神志异常为主 无上述脉象【诊查要点】心虚胆怯证 主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦 气血亏损，心虚胆怯，

13、心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减【辨证论治】心血不足证 主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 心血亏耗，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神 归脾汤加减【辨证论治】阴虚火旺证 主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：心悸易惊，心烦失眠五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 滋阴清火，养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸加减【辨证论治】心阳不振证 主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法

14、：代 表 方：常用药及加减：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰，无以温养心神 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减【辨证论治】水饮凌心证 主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药及加减：心悸眩晕，胸闷痞满 渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神 振奋心阳，化气行水，宁心安神 苓桂术甘汤加减【辨证论治】瘀阻心脉证主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药加减：心悸不安，胸闷不舒 心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫

15、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 活血化瘀，理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤【辨证论治】痰火扰心证 主证：兼证：舌脉：病机概要：治 法：代 表 方：常用药加减：心悸时发时止，受惊易作 胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安 清热化痰，宁心安神 黄连温胆汤加减【辨证论治】1中医脉象变化与辨证的关系：脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七 至）、极脉（一息八至）、脱脉（一息 九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一 息三至）、损脉（一息二至）

16、、败脉（一 息一至）、奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。【临证备要及前沿动态】2中医脉象变化与心律失常的关系(1)：迟脉：脉率在4050次分之间，脉律基本规整见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞 结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止 见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传 导阻滞，及多数过早搏动 代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象 见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、三联律等气 血 阴 阳 不 足【临证备要及前沿动态】数脉：脉律规整，脉率在100-150次分之间 见于窦性心动过速；疾脉

17、：脉来疾速，脉率在150次分以上，脉 律较整齐 见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导促脉：脉率快速而兼有不规则歇止 多见于过早搏动。2中医脉象变化与心律失常的关系(2)：正 虚 邪 实【临证备要及前沿动态】3心悸不可以一方一概治之：病机：本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜

18、蒌皮、薤白等。注意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。【临证备要及前沿动态】4心悸应辨病辨证相结合：【临证备要及前沿动态】分 类病 机 治 则 功能性心律失常（植物神经功能失常）快速型 气阴两虚 益气养阴，重镇安神 缓慢型 心气虚弱肾阳不足 补心气、温肾阳麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主 器质性心律失常 冠心病 气虚血瘀 益气活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀 风心病 心脉不通 以“通”为主桂枝配赤芍加活血化瘀通络 病毒性心肌炎 益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等 5心律失常的急危重症及处理：原则：首先是提高认识水平，再者掌握应 急

19、本领，同时发挥中西医特长。危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前 一个心动周期的T波顶点上等室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。室颤：争分夺秒给予除颤。【临证备要及前沿动态】心虚胆怯证 常用药及加减常用药：加 减：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；肉桂鼓舞气血；五味子收敛心气。心气虚损明显重用人参，加黄芪；心阳不振肉桂易桂枝，加附子；心血不足阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿白术、茯苓；心血不足证常用药及加减 常用药:加 减：黄芪、

20、人参、白术、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾。气阴两虚炙甘草汤加减；阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳；心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;热病损及心阴生脉散。阴虚火旺证常用药及加减 常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气；桔梗引药上行。加 减：肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏，或加知柏地黄丸；阴虚而火热不明显天王补心丹；

21、阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。心阳不振证常用药及加减常 用 药：加 减：桂枝、附片温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神。阳虚人参、黄芪、附子、肉桂；气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；瘀血丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；阴伤麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;心阳不振炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。水饮凌心证常用药及加减常 用 药:加 减：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。胃失和降半夏、陈皮、生姜；肺气不宣杏仁、前胡、

22、桔梗；肺有水湿葶苈子、五加皮、防己；瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；阳虚水停真武汤。瘀阻心脉证常用药及加减 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草通心阳；龙骨、牡蛎镇心神。气滞血瘀柴胡、枳壳；气虚黄芪、党参、黄精；血虚何首乌、枸杞子、熟地；阴虚麦冬、玉竹、女贞子；阳虚附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻沉香、檀香、降香；痰浊瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；瘀血乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。常用药：加 减：痰火扰心证常用药及加减常用药：加 减：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎 宁心安神。痰热互结大黄；心悸重者珍珠母、石决明、磁石；火郁伤阴麦冬、玉竹、天冬、生地；脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁