中医整体护理病历书写规范PPT课件.ppt

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1、中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历书写规范什么是整体护理？什么是整体护理？整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供适合患者的最佳护理。中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、异病同护、三因制宜”的最佳护理。什么是护理程序？什么是护理程序？护理程序是以促进和恢复服务对象的健康为目标所进行的护理活动。护理程序分五个步骤，及评估、诊断、计划、实施、评价。各步骤按逻辑顺序排列，相互联系，相互影响，形成一个连续循环的工作系统。护理程序护理程序护理评估与四诊护理评估与四

2、诊护理评估：是护理程序的第一阶段，实际上贯穿于该程序的全过程。中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手段及病情观察、护理体检的方法，有目的、有计划、系统地收集资料，并将资料按中医辨证归类的方法进行整理、分析的过程。评估是护理程序的基础，也是护理程序中最关键的步骤。如评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误及预期目标的失败。四诊：是中医对疾病独特的观察方法，即通过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康和疾病的相关资料，对患者的病情进行全面而周密的观察和了解，为作出护理诊断、制定护理措施和辩证施护提供依据。护理程序护理程序护理诊断护理诊断护理诊断：为护理程序的第二阶段在这一阶段护士要运用综合能力、评判性

3、思维，分析护理评估收集的资料，以确定健康问题，作出护理诊断。形成护理诊断的过程就是辩证的过程。中医护理诊断的特点：1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合相因相宜原则 中医护理诊断的陈述方式：1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护理诊断。P问题及护理诊断名称；E病因及相关因素 S症状和体征 2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，也可用于潜在危险的护理诊断。护理程序护理程序护理计划、实施、评价与辩证施护护理计划、实施、评价与辩证施护为护理程序的第三阶段。根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要达到的预期目标和具体护理措施，即制定护理计

4、划，其护理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则，不可千篇一律。制定计划的过程：即 护理诊断排序，制定目标，制定护理措施，计划成文。护理诊断排序：1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的问题。2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命，但给其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影响患者健康问题。3、次有问题：指与此病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。护理程序护理程序护理计划、实施、评价与辩证施护护理计划、实施、评价与辩证施护护理诊断排序的原则及注意事项1、优先解决危及生命的问题2、按照需要层次理论先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题3、在治疗、护理无冲突的情况下，可优先解决患者主观上迫

5、切需要解决的问题4、潜在性问题，根据性质决定其排序护理程序护理程序护理计划、实施、评价与辩证施护护理计划、实施、评价与辩证施护制定目标制定目标1、长期目标2、短期目标护理目标陈述的要求及注意事项护理目标陈述的要求及注意事项1、目标是护理活动的结果，而不是护理活动本身2、目标应有明确的针对性3、目标必须切实可行，属于护理工作范畴4、目标应与医疗工作相协调5、目标必须具体可测量护理程序护理程序护理计划、实施、评价与辩证施护护理计划、实施、评价与辩证施护制定中医护理计划的基本要求制定中医护理计划的基本要求1、充分体现整体观念2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的

6、标本兼护的原则4、充分利用中医护理技能5、护理措施采用中西结合的方法中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。理文件书写的一般规则。入院评估表入院评估表职业职业婚否婚否发病节气

7、发病节气入院诊断入院诊断眉眉 栏栏 职业：如职业：如“医师医师”，不能写，不能写“医务医务”；工人应写；工人应写“煤炭工煤炭工人人”、“纺织工人纺织工人”等等 婚否：按患者实际情况填写，如婚否：按患者实际情况填写，如“未婚未婚”，“离异离异”等等 发病节气：在节气发病或节气前后发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，天发病者可填某节气，如如“冬至冬至”，“立春立春”等，也可填发病季节，如等，也可填发病季节，如“春季春季”、“夏季夏季”等等 入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1-2个个 入院评估表入院评估表主诉主诉简要病情简要病情主诉及简要病情主

8、诉及简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：痛苦及持续时间。如：上腹部疼痛上腹部疼痛1月余，加重月余，加重3天。天。发发热，咳嗽，头身痛热，咳嗽，头身痛1天。天。右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等 简要病情：另起一行。简要病情：另起一行。本次发病的原因（诱因）：如本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。感受风寒，饮食不节。主要症状：如咳嗽、流涕、精神主要症状：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。入院评估表入院评估表既往史

9、既往史过敏史过敏史四诊检查辨证 既往史：包括诊断、时间、是否治愈既往史：包括诊断、时间、是否治愈 过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏 四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重清楚。体温、脉搏、呼吸

10、、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填体重不能测量者，可填“卧床卧床”或或“免测免测”。辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。性（可在所列项目内选择打勾）。住院评估表住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下：以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下：记录时间：对于危重患者记录时间：对于危重患者,ICU、CCU的患者必须每班

11、进行评估，但的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录评估记录3天。一级护理患者每天评估天。一级护理患者每天评估1次，次，2-3级护理患者每周评估级护理患者每周评估2-3次。次。记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。正常的项目可用色萎黄。正常的项目可用/表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。形态，如：呼吸困难，脉弦等。专病主证一栏可根据各种病

12、种不同自行填写专科内容，如外科可填专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外科可填写伤口。写伤口。T管引流、末梢血运等内容。管引流、末梢血运等内容。当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过39，可在，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出 P：体温过高。：体温过高。I：采取冰袋冷敷降温。：采取冰袋冷敷降温。护理诊断护理诊断/问题项目表问题项目表 概 念护护 理理 诊诊 断断 根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，按先后、主次顺序，将患者的护理诊断问题，列于。“

13、护理诊断问题项目表”上，并签名。护理诊断概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的健康问题。护理诊断护理诊断/问题项目表问题项目表要 求护护 理理 诊诊 断断 要求：1护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出的新的护理问题，均应记录于此表内。2护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例：（1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。（2）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。（3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄

14、粘稠有关）。（4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。3在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。如：皮肤完整性受损 （与强迫体位，不允许定时翻身有关）-对 （与护士未及时翻身，组织受压有关）-错 4护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜的原则。5.护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及时制定新的护理诊断。中医诊断举例中医诊断举例不寐、多梦易醒、入睡困难、早醒等，其相关因不寐、多梦易醒、入睡困难、早醒等，其相关因素中的病理因素除西医提出的以外，可增加肝火扰素中的病理因素除西医提出的以外，可增加肝火扰心、心神失守；气血不足、心神失养

15、；痰热扰心、心、心神失守；气血不足、心神失养；痰热扰心、神不守舍；饮食不节、胃中不和等神不守舍；饮食不节、胃中不和等护理措施内容也可更有针对性。护理措施内容也可更有针对性。饮食饮食 辛凉解表饮食的需要辛凉解表饮食的需要与外感风热有关与外感风热有关 滋阴饮食的需要与肝滋阴饮食的需要与肝肾阴虚有关肾阴虚有关 温补饮食的需要与脾温补饮食的需要与脾肾阳虚有关肾阳虚有关 清热生津饮食的需要清热生津饮食的需要与燥热伤津有关等与燥热伤津有关等从而提供有针对性的饮从而提供有针对性的饮食指导食指导便秘便秘与胃肠积热有关；与气虚传导无力有关；与胃肠积热有关；与气虚传导无力有关；与血虚津少有关；与饮食不节、过食辛辣

16、有关与血虚津少有关；与饮食不节、过食辛辣有关以采取更有针对性的措施解决便秘问题以采取更有针对性的措施解决便秘问题护理诊断护理诊断/问题项目表问题项目表护护 理理 评评 价价 对每个护理诊断问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；B基本解决，有明显的改善和进步；C变化不明显，稍有缓解；D无进展，未解决；E恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。护理记录单护理记录单护理记录是患者在住院期间，

17、责任护士按照护理程序对患者实施护理护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对患者实施护理措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录，亦是评价是措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。记录方式。P=诊断诊断（问题），（问题），I=措施，措施，O=结果。结果。内内 容：容：1一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后签全名。签全名。2PIO记录力求简明扼要，省时省力。如记录力求简明扼要，省时省力。如

18、1P表明在护理问题项目表表明在护理问题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名称中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名称,不写相关因素。如：不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。lI表明第表明第一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的）。如：一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的）。如：1半坐卧位。半坐卧位。2遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后的效果。即理措施后的效果。即“IO”。如。如 IO：患者诉体位

19、舒适，疼痛缓解、当：患者诉体位舒适，疼痛缓解、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现后再记。天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现后再记。护理记录单护理记录单要求要求 1.记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术语描述。记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术语描述。2记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地进行动态记录，记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的护理诊断，制定新应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现出辨证施护特点。的护理措施。体现出辨证施护特

20、点。3护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身上，不护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身上，不要有虚设的护理措施。要有虚设的护理措施。4护理措施要体现护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护急则护标，缓则护本或标本兼护”以及以及“因时因时因地因人制宜因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。的护理原则，突出中医辨证施护的特点。5记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护理工作的连续记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现其效果。如原有口腔局部溃疡，性，实施的护理措施，应在记录中体现其效果。如原有口腔局部溃疡

21、，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。6记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者设特护记录者记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者设特护记录者请记在危重病护理记录单内。一级护理患者每天记录请记在危重病护理记录单内。一级护理患者每天记录1次，二、三级护次，二、三级护理患者每周记录理患者每周记录2-3次，遇有特殊病情变化随时记录。次，遇有特殊病情变化随时记录。健康教育单健康教育单 内容内容 健康教育单是指责任护士对所负责的患健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教育的记录，其内容包括：人院须知、者进行健康教育的记录，其内容包括：人院须知、病区

22、环境、医护人员情况、所患疾病的病因、各病区环境、医护人员情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的。注意事项、自我种检查、治疗、手术前后目的。注意事项、自我保健、饮食及出院指导等。保健、饮食及出院指导等。护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能否复述，作为考核护士宣教的效果。能否复述，作为考核护士宣教的效果。要求要求 1 1宣教要及时，内容要符合患者和家宣教要及时，内容要符合患者和家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。属的需要，具有针对性、科学性和可行性。2 2采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色

23、的颐养知识，向患者及家属进行耐心宣教，医特色的颐养知识，向患者及家属进行耐心宣教，要反复多次进行健康教育，每次宣教后请记录日要反复多次进行健康教育，每次宣教后请记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。期，并在相应的宣教栏目内打勾。出院评估表出院评估表健康指导健康指导 住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。通过健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时通过健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医必须遵循中医“三因制宜三因制宜”的原则，针对每个患者的不同特点，的原则，针对每个患者的不同特点，从生活起居，情志调节

24、，饮食调理，用药指导，特殊指导五个从生活起居，情志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导五个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。（详细指导内容需建立养生指导卡，在科研和教学提供素材。（详细指导内容需建立养生指导卡，在出院前交给患者）。出院前交给患者）。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否切实可行，应审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否切实可行，应用红钢笔进行修改。用红钢笔进行修改。出院评估表出院评

25、估表出院评估出院评估出院评估是患者在住院期间护士按中医护出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。1.评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，现存护理问题是什么？有效解决几个，现存护理问题是什么？2.评估患者目前心理状态：稳定、焦虑、压抑等。评估患者目前心理状态：稳定、焦虑、压抑等。3评估自理能力的程度。评估自理能力的程度。4评估患者对宣教了解的程度。评估患者对宣教了解的程度。谢谢聆听！谢谢聆听！