工伤私了赔偿协议书(标准版).docx

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1、本资料为word版可修改、可编辑 工伤私了赔偿协议书标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤私了赔偿协议书 甲方：_ 性别：_出生年月：_身份证码：_ 家庭住址：_电话：_ 乙方：_公司 住所地：_ 法人代表：_ 鉴于甲方于_年_月_日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据工伤保险条例，达成协议如下：_ 一、赔偿金额：_ 1、甲、乙双方

2、一致确认，乙方于_年_月_日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_￥元。 2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：_乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。 二、付款期限：_ 本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;_年_月_日前付人民币;余款人民

3、币于_年_月_日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：_。 三、甲、乙双方一致同意：_自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。 七、违约责任：_ 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_元)、公证费、律师费。 八、以上条款双方均自愿遵守。 甲方：_ _年_月_日 乙方：_ _年_月_日 第5页，共5页