压疮风险评估与报告制度.docx

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1、压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度 本文关键词：风险评估，制度，报告压疮风险评估与报告制度 本文简介：本科室开展的临床路径及工作流程；压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情改变时，刚好评估压疮危急因素。2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险压疮风险评估与报告制度 本文内容：本科室开展的临床路径及工作流程；压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情改变时，刚好评估压疮危急因素。2、风险因素评估14分者悬

2、挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班视察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避开带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士仔细落实护理措施，刚好客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情改变、呼吸、心跳骤停

3、等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，刚好到病区核实、检查、提出指导看法并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理睬诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别刚好上报护理部。7、院内发生的压疮，刚好汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定看法，非预期性压疮科室填写不良事务上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和赐予肯定奖金惩罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍惩罚。备注：原新华医院护理管理制度（2022年1月）中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循

4、环障碍引起局部持续缺血、缺氧、养分不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织爱护、无肌肉包袱或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有亲密的关系。1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于脸蛋、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期：淤血红润期

5、又称为期压疮。受压部位出现短暂性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能复原正常。2、炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位接着受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有难受感。3、溃疡期：溃疡期又称期压疮。依据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，难受加剧。（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物

6、增多，有臭味；感染向四周及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严峻者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。1、全身治疗：主动治疗原发病，增加养分和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）瘀血红润期：去除危急因素，避开压疮加重。可采纳湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力气要温柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以复原的患者可以应用凡士林油纱布爱护创面。水胶体敷料可用作爱护创面，但必需在皮肤充分清洁前提下运用，因为简单造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期：爱护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。A、削减摩擦，防止水泡裂

7、开，促进水泡自行汲取；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强视察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应马上停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后运用凡士林纱布、金霉素软膏、一百零一多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。B、在

8、无感染状况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强视察创面渗出和感染状况，一旦有过多渗出或感染，应马上停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并运用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培育及药物敏感试验，依据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应协作医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程

9、，减轻患者苦痛。五、护理：1、避开局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所实行的被迫体位，应每半小时至2小时变更体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时运用气垫床。2、避开局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应刚好擦洗干净、更换衣服和床单；运用尿片者，必需保持尿片清洁、干燥，刚好更换。翻身及运用便器时，动作温柔，避开擦伤皮肤。3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，帮助患者被动运动。4、改善机体养分状况：赐予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者赐予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。6、健康教化：做好心理护理，

10、激励患者主动运动。7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，刚好填写压疮上报表，本班内报送科护士长。护理文书书写、监控要求1、严格执行安徽省护理文书书写要求及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。3、监控措施：（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，刚好整改。（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。（4）护理文书书写合格率95%。病房医疗护理文书管理要求1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长支配人

11、员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按依次排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必需归还原处。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人须要手术、特别检查时需有工作人员携带病历，用后刚好放回原处。4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。5、病人出院或死亡，病历按规定依次排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、检查病历排列依次等，与病案室工作人员交接并签字。第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页