工伤残评鉴定书(标准版).doc
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本文格式为word版本可以修改编辑 工伤残评鉴定书(标准合同模板)甲 方:*公司或个人 乙 方:*公司或个人 签订日期: *年*月*日 签订地点:*省*市*地 工伤残评鉴定书 申请人:_,性别_,_年_月_日出生,民族_,籍贯,住_市_街,身份证号码:_,是_公司职工。联系电话_。 被申请人:_公司,地址:_。 法定代表人:_任_职务 联系电话:_ 请求事项: 请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是_公司职工,于_年_月被进入该公司,在_岗位工作。在_年_月_日上班时间,发生_工作事故,致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_市_医院治疗,诊断为_,现已住院治疗_个月,花费医药费_元。 根据工伤保险条例第_条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):_ _年_月_日 第3页,共3页
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