医院一次性医用高值耗材使用知情同意书.doc
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.XXX医院一次性医用高值耗材使用知情同意书患者姓名 ，性别 ，年龄 岁，于 年 月 日 时 分入院，诊断为: 。因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称： ，进口 国产 医保报销部分费用 自费该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。 医师 已于 年 月 日 时 分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材患者签名 患方代理人签名 与患者关系 医师签名 年 月 日 时 分精选范本
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