异位妊娠课件PPT课件.ppt

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1、Ectopic Pregnancy异位妊娠中山二院妇产科洪顺家Definition定义 Implantation occurred outside uterine cavity受精卵在子宫体腔以外着床 cervical pregnancy宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠?Pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？（Ectopic Pregnancy)异位妊娠(Extrauterine Pregnancy)宫外孕Why is it important?重要性 l Important reason of mortality in early pregnan

2、cy 孕妇孕早（中）期死亡的主要原因l Most common emergency in O&G 妇产科最常见急腹症之一l Increasing prevalence 近年发病率上升 oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation发病部位 sites of EP implantation输卵管妊娠（95%）tubal pregnancy卵巢妊娠ovarian pregnancy阔韧带妊娠broad ligment pregnancy腹腔妊娠abdominal pregnancy宫颈妊娠cervical pregnancy输卵管壶

3、腹部妊娠ampullary pregnancy腹腔妊娠abdominal pregnancy输卵管间质部妊娠interstitial pregnancy子宫残角妊娠Pregnancy of rudimentary hornetiology病因 Structural and functional abnormality of the tube输卵管结构和功能异常l Chronic salpingitis慢性输卵管炎症 输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎l 输卵管功能异常：内分泌、精神l tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术:

4、输卵管妊娠 输卵管整形 绝育术l tubal malformation输卵管发育不良或畸形l Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）l Endometriosis子宫内膜异位症 Contraceptive failure避孕失败 宫内节育器(intrauterine device(intrauterine device，IUD)IUD)、避孕药 辅助生育技术(assisted(assisted reproductive reproductive technologies technologies，ART)ART)migration of the zygote受精卵游走输卵管各部

5、及其切面图interstitialisthmusampullafimbriaePathophysiology 病理 输卵管 流产 破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿 继发性腹腔妊娠“陈旧性宫外孕”outcome结局 子宫 宫体:稍大 内膜:蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应 分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐临床表现（Clinical findings）症状 1.停经

6、史：7080%，一般1-2月 2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5.腹部包块部位流产/破裂出血多少时间长短 临床表现 体征：1.一般情况：T、P、BP、贫血 休克2.腹部检查：腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3.妇科检查：附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称 诊断(diagnosis)病史体征辅助检查 1.血、尿HCG检查（80100%）2.超声检查 3.阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4.腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5.子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断 异位妊

7、娠最不易诊断 鉴别诊断(differential diagnosis)流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎 鉴别诊断要点l 停经史 腹痛性质、部位 阴道流血l 盆腔检查 休克 体温l 血象（Hb、WBC）HCG检查 B超 后穹窿穿刺 治疗（Treatment）治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术 非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗 积极纠正休克，控制出血治疗支持治疗 严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染治疗手术治疗 内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术

8、 开腹手术考虑因素 术式：根治手术 保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除 腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚治疗 非手术治疗 优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 禁忌 输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长方式 中药治疗 全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX）局部机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包

9、块直径4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血治疗期待治疗 适应症：疼痛轻，出血少 随诊可靠 无破裂 输卵管包块直径 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血预防 1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。EPNPEPUTUTUT GS GSUTGS超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腹腔镜腹腔镜下所见 剖腹探查所见输卵管壶腹部妊娠（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）抽出暗红不凝血 腹腔内出血未

10、抽出血 不能排除腹腔内出血后穹窿穿刺腹腔穿刺诊刮术输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化：输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死

11、亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）临床表现 腹部检查 妇科检查 辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈

12、举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析孕痈 妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超临床表现 腹部检查 妇科检查 辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb，后穹窿穿刺，HCG（）宫内流产停

13、经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（）持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。（2）术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降 20%。（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。持续性异位妊娠 治疗（Treatment）（三）药物治疗（三）药物治疗 1.1.指征 指征 无药物治疗的禁忌症 无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少，估计 腹腔内无出血

14、或出血少，估计 200ml 200ml 包块不大，直径 包块不大，直径 cm cm 血 血 HCG2000U/L HCG2000U/L 2.2.药物及用法 药物及用法(1)(1)甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX MTX）:MTX 0.4mg/kg.d MTX 0.4mg/kg.d im im qd qd 5 5 MTX 50mg MTX 50mg im im qod(1 qod(1、3 3、5 5、7)7)四氢叶酸钙 四氢叶酸钙 5mg 5mg im im qod(2 qod(2、4 4、6 6、8)8)MTX 50mg/m MTX 50mg/m2 im MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（B B超或腹腔镜）超或腹腔镜）(2)(2)中药 中药思考 异位妊娠的原因是什么？与预防有什么关系？描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？如何鉴别？异位妊娠的急救措施有哪些？简述异位妊娠的治疗方法和选择原则 试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影响。要求 掌握异位妊娠的定义,了解分类。熟悉输卵管妊娠病因和预防 了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，诊断方法。熟悉输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。