好血气分析的临床应用.ppt

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1、血气分析的临床应用血气/PH 分析的临床应用酸与碱的概念：酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。酸碱质子HClCl+H+碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等。体液酸性物质来源：食物、饮料、药物三大营养物质中间产物成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol 固定酸三大营养物质完全氧化=CO2+H2O中性酸物质酸性物质挥发性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）碱性物质体液中碱性物质来源：柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等食物、药物在体内代谢后产生在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一

2、系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。缓冲定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH 相对稳定的能力。全血中缓冲对：、（主要）血浆中缓冲对：（主要）肺与酸碱平衡肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH 稳定。反馈延髓呼吸中枢肺呼吸速度排出CO2PH 稳定肾与酸碱平衡肾 主 要 是 通 过 排 出 过 多 的 酸 碱，调 节 血 浆 中HCO3-的 含 量，保 持血液正常的PH 值。远曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4随尿排出。远曲小管重吸收HCO3-。血 浆 K+，则 抑 制H+Na+交 换，尿K+排 出 增 多，可 产 生 酸中毒。H+、

3、K+Na+交 换 受 肾 上 腺 皮 质 类 固 醇 激 素 调 节，若 皮 质 功 能过 低。醛 固 酮 分 泌 不 足，则H+、K+Na+交 换 减 少，NaHCO3重 吸收减少，产生酸中毒。调节：酸碱失衡 糖、脂、蛋 白 质 及 水 盐 代 谢 异 常，内 分 泌 功 能 紊 乱 可导致酸碱失衡。导 致HCO3-增 加 或 减 少 的 疾 病 可 导 致 酸 碱 失 衡。如糖尿病时酮体增加，H+增加，HCO3-下降。呼吸功能不全或过度通气可致酸碱失衡。代偿 当 肺 功 能 不 全 或 过 度 通 气，出 现 呼 吸 性 酸 碱 失 衡，机 体试图通过肾脏排出或保留H+，以 纠 正 原 发

4、 失 衡。这 种 作 用 叫 原 发 性 呼 吸 功 能 不 全 的 肾 脏 代偿（35天才到最高值）。当 肾 功 能 不 全 时，肺 也 能 通 过 增 加 或 减 少 对CO2的 排 出来代偿代谢性的酸碱失衡。这 种 作 用 叫 原 发 性 代 谢 性 酸 碱 失 衡 的 呼 吸 代 偿（1224小 时最高值）仪器指标含义及参考值酸碱度（PH）血浆PH 主要取决于=（）PH=Pka+log=6.1+log20=7.401参考值：PH7.357.45 生理极值：PH6.87.8H+3545nmol/L H+20120nmol/L意义：PH 异常可以肯定有酸碱失衡，PH 正常不能排除无酸碱失衡

5、。单凭PH 不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。二氧化碳分压（PCO2）定义：物理溶解在血浆中CO2的张力。参考值：3545mmHg（4.655.98Kpa）极值：10或130mmHg(1.33或17.28Kpa)PCO2与H2CO3关系：PCO2=H2CO3（370C 时 系数0.03）意义：由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。反馈：PCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2。当PCO2达55mmHg 时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险，更高时出现CO2麻醉、昏迷。氧分压（PO2）定义：氧分压是指

6、血浆中物理溶解O2的张力。参考值：80100mmHg（10.6413.3Kpa）极值：低于30mmHg（低于4Kpa）新生儿参考值：4070mmHg老年人参考值：60岁80mmHg70岁70mmHg80岁60mmHg90岁50mmHg在一个大气压下，100ml 血液中物理溶解氧仅0.3ml。体 内 氧 的 主 要 来 源 是Hb 结 合 的 氧。Hb 与O2的 结 合 是 可逆 的，当 血 中PO2高 时,O2与Hb 结 合（肺）；当 血 中PO2低 时，HbO2离解（组织）。意义：通气能力换气能力剩余碱（BE）定义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气压，PCO2分压40mm

7、Hg，Hb 完全氧合）用碱或酸将一升血液PH 调至7.4所需加入之酸碱量。参考值：-3+3“-”为碱不足，“+”为碱过剩意义：BE 是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标。Bep 血浆剩余碱Beb 全血剩余碱Beecf 细胞外液碱储量氧饱和度（O2SatSO2%）定义：O2Sat 是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb 的百分比值。参考值：91.999%每 克Hb 与 氧 达 到 饱 和，可 结 合1.39ml 氧。当PO2降 低 时O2Sat 也随之降低；当PO2增加时，O2Sat 也相应增加。氧 离 解 曲 线 为“S”形，PO2由100mmHg 下 降 至60mmHg，其O2S

8、at 变 化 不 大。但60mmHg 已 处 在 曲 线 陡 直 位 置，PO2稍 有 下 降，可导致O2Sat 急剧下降，处于严重缺氧状态。温度、PCO2、PH 均影响O2Sat。缓冲碱（BB）定义：BB 是全血具有缓冲作用的阳离子总和。有以下几种：血浆缓冲碱（BBp）：血浆HCO3-与Pr-组成。全血缓冲碱（BBb）：血浆HCO3-、Pr-和Hb 组成。细胞外液缓冲碱（Bbecf）：血浆HCO3-、Pr-和Hb5克计算。正常缓冲碱（NBB）：标准状态下（370C、一个大气压PCO240mmHg、Hb 完全氧合，PH7.4）的BB。参考值：BB：48mmol/LBBp:4142mmol/LB

9、Bb：48mmol/LBbecf:43.8mmol/LNBB=BBp意义：BBp NBB：代谢性碱中毒BBp NBB：代谢性酸中毒BB 受代谢和呼吸双重因素影响。实际碳酸氢根（HCO3-）定义：病人血浆中实际HCO3-含量。参考值：21.427.3mmol/L意义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。当代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；代谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。因此，HCO3-是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。标准碳酸氢根(SBC)定义：在标准状态下（370C、PCO240mmHg、Hb100%饱和）测出血浆中H

10、CO3-含量，也就是排除呼吸因素后HCO3-。参考值：21.324.8mmol/L意义：更能反映代谢性酸碱失衡。HCO3-与SBC 均正常，为酸碱内稳态。HCO3-与SBC 均低，为代酸（未代偿）。HCO3-与SBC 均高，为代碱（未代偿）。HCO3-SBC 呼酸。HCO3-SBC 呼碱。二氧化碳总量（TCO2）定义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5（CO2CP 测的HCO3中的CO2量）。参考值：2432mmol/L意义：TCO2HCO3+PCO20.03mmol/L由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主要受代谢因素影响而改变。无呼吸影

11、响的酸碱度（PHNR）定义：当血样PCO2为40mmHg 时的PH 值，即排除了呼吸因素干扰。参考值：7.357.45意义：PH 大于或小于PHNR，说明有呼吸因素干扰，为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。当病人PCO2恢复40mmHg 时PHNR PH，这样对病人的治疗、预后都起到一定的参考作用。肺泡动脉氧分压差（AaDO2）定义：儿童：5mmHg青年：8mmHgAaDO22.5（0.21 年龄）如60岁的AaDO22.512.6=15.1mmHg意义：AaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据。当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其AaDO2显著增大。氧含量（O2CT）定义：100ml 血液中氧

12、气所占体积比例。参考值：A：17.8-22.2ml（平均19ml）V:10 18ml（平均14ml）所以100ml 每循环一次，约释放5ml 氧。意义：反映血液中实际氧含量。氧容量（O2CaP）被分析血液中Hb 所能携带氧的最大量，不包括物理溶解的O2 参考值：18.4-24.7ml/dl酸碱失衡的判断代谢性酸中毒为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱。酸产生过多：分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒）乳酸性中毒（组织缺氧、肾病、休克、糖尿病）酸排泄困难：肾功能衰竭肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下）高钾饮食（排K+抑制排H+）碱缺少:重度腹泻、肠吸引术（失HC

13、O3-）大面积烧伤（失K+、Na+同时失HCO3-）输尿管乙状结肠移植术后（Cl-回收多，HCO3-少）妊娠有厌食、恶心、呕吐时代谢性碱中毒任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。失去含HCl 的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗阻伴呕吐）入碱太多（治疗代酸过度用HCO3-）缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+）低氯性代谢性碱中毒（Cl-失去后HCO3-增加）肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）长期放射性照射（原因不明）酸 碱中毒中毒H+排泄受损H+产生过多HCO3-丢失呕吐使H+丢失碱摄入钾丢失代谢性酸碱失衡原因呼吸酸中毒凡 因 呼 吸 功 能 障 碍

14、 致 肺 泡 换 气 减 少，PCO2增 高，血 中 H2CO3浓度上升，PH 下降均可发生呼酸。呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足（心室颤动、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、药物中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、严重失钾、重症肌无力）急 性 气 管、支 气 管 阻 塞（异 物、痰 液、咯 血 阻 塞、哮 喘、白 喉、气管压迫）急性广泛性肺组织病变（肺炎、支气管炎、肺脓疡）急性胸膜病变（炎症、渗液、渗血、积脓、气胸）慢性肺病、支气管病、胸廓病变呼吸性碱中毒各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多而使血碳酸浓度降低、PH 升高者可发生呼碱。癔病使通气过度高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症引

15、起者。颅脑损伤、基底神经节病变全麻辐助呼吸时，呼吸过频水扬酸、三聚乙醛等中毒高温、高空缺氧、肝硬化等呼吸性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒呼吸道阻塞支气管肺炎COAD癔症性通气过度机械性过度通气颅内压升高原发性酸碱失衡及代偿反应原发性失衡代偿反应pOC2（呼吸性酸中毒）HCO3pOC2（呼吸性碱中毒）HCO3HCO3（代谢性酸中毒）pCO2HCO3（代谢性碱中毒）pCO2酸碱失衡的判断步骤 根据（H+）判断是酸血症还是碱血症。若（H+）增高，判断原发失衡为酸中毒。若pCO2增高为呼酸；若HCO3降低为代酸。若（H+）降低，判断原发失衡为碱中毒。若pCO2降低为呼碱；若HCO3增高为代碱 决定了原发性酸

16、碱失衡之后，若存在代偿反应，则另一成分将会发生改变。若有代偿，应进一步判断是完全代偿，还是部分代偿？完全代偿时（H+）接近参考值范围一侧。酸碱失衡判断1 病例1慢性支气管炎（H+）44nmol/L；Pco29.5KPa；（HCO3-）39mmol/L判断为代偿性呼吸性酸中毒 参考值（H+）35-45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa(HCO3-)21.4-27.3mmol/L酸碱失衡判断2 急性哮喘发作（H+）24nmol/L;PCO22.5KPa(HCO3-)20mmol/L判断为非代偿呼吸性碱中毒 参考值（H+）35-45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa(HCO3

17、-)21.4-27.3mmol/L酸碱失衡判断3 青年男性，24h内有过量饮酒，消化不良及呕吐病史。（H+）28nmol/L；PCO27.2PKa;(HCO3-)48mmol/L判断为部分代偿性代谢性碱中毒 参考值（H+）35-45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa(HCO3-)21.4-27.3mmol/L酸碱失衡判断4 男性，50岁，有两周呕吐及腹泻史，查体可见脱水、呼吸深而急促。（H+）64nmol/L;PCO22.8PKa(HCO3-)8mmol/L判断为部分代偿性代谢性酸中毒 参考值（H+）35-45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa(HCO3-)21.4-27.3mmol/L酸碱分析注意事项标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。时间：抽血后立即测定，愈快愈好。仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。混匀：测定时必须充分混匀（Hb 与计算值）质控：定期做质控，并保持完整记录。申请报告单必须填二个数据：体温、年龄谢谢大家！