外科高级职称考前冲刺四.pdf

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1、外 科 高 级 职 称 考 前 考 前 冲 刺 四 1 案 例 分 析 题 患 者 女，4 5岁，1年 前 开 始 逐 渐 出 现 颈 后 酸 痛 不 适，双 手 麻 木，不 灵 活，使 用 筷 子 困 难。行 走 时 有 踩 棉 花 感，易 跌 倒。查 体：前 臂 外 侧 痛 觉 减 退，四 肢 肌 张 力 增 高，双 Hoffmann试 验(+),踝 阵 挛(+),Babinski(+)0辅 助 检 查：X 线 检 查 见 颈 5-6生 理 曲 度 消 失,局 部 轻 度 后 凸 畸 形，间 隙 狭 窄，增 生 硬 化；椎 管 矢 状 径 15mm。患 者 伴 有 阵 发 性 头 晕、眼

2、花、耳 鸣 等，与 头 部 转 动 有 关，曾 有 2 次 猝 倒，持 续 约 半 分 钟。鉴 于 此，还 应 进 行 的 检 查 是 A.头 颅 CTB.脑 电 图 C.椎 动 脉 造 影 D.核 素 扫 描 E.诱 发 电 位 F.脑 部 MRI正 确 答 案:C【官 方 解 析】1.脊 髓 型 颈 椎 病 有 部 分 患 者 的 症 状 容 易 和 神 经 根 型 颈 椎 病、神 经 科 或 内 科 疾 病 相 混 淆。临 床 上 应 结 合 主 诉、症 状、体 征 及 颈 椎 X 线 片 等 进 行 分 析，以 作 出 早 期 诊 断：4 0岁 以 上，有 外 伤 史，结 合 上 述

3、症 状 及 体 征，可 考 虑 为 本 病。病 变 节 段 不 如 神 经 根 型 明 确，亦 可 多 节 段 性，多 为 慢 性 发 病，多 数 患 者 的 症 状 逐 渐 加 重，部 分 患 者 病 情 发 展 较 快。病 情 发 展 到 锥 体 侧 束 病 变 时，下 肢 发 软、力 弱 或 行 走 费 力 等；病 变 累 及 脊 髓 丘 脑 束 时，患 者 多 有 胸 背 部 以 下 感 觉 差 或 有 麻 木 感；颈 髓 灰 质 前、后 角 发 生 病 变 时，局 限 于 上 肢 肌 力 减 弱 和 肌 肉 萎 缩，后 者 第 1 页 共 6 4 页以 上 肢 远 侧 手 部 小 肌

4、 肉 较 明 显；横 贯 型 病 变 的 病 例 可 出 现 躯 干 部 传 导 性 痛 觉 损 害 区，需 作 胸 背 部 详 细 检 查。腰 穿 行 脑 脊 液 动 力 检 查。可 见 有 不 同 程 度 的 梗 阻 表 现。肌 张 力 可 能 增 高，腱 反 射（肱 二 头 肌 和 肱 三 头 肌、骸 腱、跟 腱 反 射）可 亢 进。常 可 引 出 病 理 反 射，如 霍 夫 曼 征（Hoffmann征）、巴 宾 斯 基 征（Babinski征）等 阳 性，甚 至 可 出 现 踝 阵 挛 和 能 阵 挛。颈 椎 X线 片 检 查，颈 椎 生 理 曲 度 变 直 或 向 后 成 角 或 椎

5、 体 后 移，颈 椎 骨 质 增 生 或 椎 体 后 缘 有 明 显 的 骨 质 增 生 突 向 椎 管 内，椎 间 隙 狭 窄，椎 间 孔 缩 小。脊 髓 造 影、造 影 剂 在 颈 椎 间 隙 部 分、完 全 受 阻，可 确 定 病 变 部 位 和 受 压 情 况 CT和 M RI可 用 于 脊 髓 型 颈 椎 病 诊 断 及 鉴 别 诊 断。2.MRI图 像 如 一 幅 脊 髓 及 其 周 围 组 织 的 纵 向 剖 面 解 剖 图 可 使 局 部 的 病 变 一 目 了 然，所 以 每 个 病 例 均 应 争 取 选 用，这 不 仅 对 颈 椎 病 的 诊 断 分 型 至 关 重 要，

6、且 为 手 术 的 决 定、手 术 部 位 的 判 定 及 术 式 的 选 择 等 都 具 有 重 要 意 义。3.椎 动 脉 造 影 是 椎 动 脉 型 颈 椎 病 的 检 查 方 法 之 一。一 般 用 于 临 床 上 考 虑 为 椎 动 脉 型 颈 椎 病，但 并 不 十 分 肯 定 或 者 当 椎 动 脉 型 颈 椎 病 保 守 治 疗 无 效,准 备 施 行 手 术 治 疗 时，应 当 进 行 椎 动 脉 造 影，以 明 确 椎 动 脉 是 否 因 椎 间 盘 突 出，钩 椎 关 节 骨 刺 的 压 迫 或 刺 激，造 成 了 椎 动 脉 的 扭 曲、痉 挛、变 细、梗 阻，或 者

7、椎 动 脉 有 无 畸 形 及 动 脉 硬 化 等，另 外 还 可 以 观 察 椎 动 脉 的 异 常 改 变 与 颈 椎 活 动 的 关 系。4.手 术 指 征 选 择：急 性 进 行 性 颈 髓 受 压 症 状 明 显、经 临 床 检 查 或 其 他 特 种 检 查（MRI、C T检 查 等）证 实 者，应 尽 快 手 术。病 程 较 长 症 状 持 续 加 重 而 又 诊 断 明 确 者。脊 髓 受 压 症 状 虽 为 中 度 或 轻 度 但 经 非 手 术 疗 法 治 疗 1 2个 疗 程 以 上 无 改 善 而 又 影 响 工 作 者。5.脊 髓 型 椎 间 盘 压 迫，摘 除 椎

8、间 盘，减 压 植 骨，坚 强 内 固 定。6.颈 椎 管 狭 窄 的 患 者 脊 髓 受 压，典 型 表 现 是 四 肢 无 力。7.颈 椎 病 分 型 指 临 床 症 状 分 型，而 椎 间 盘 突 出 型 为 病 理 改 变。8.颈 椎 病 中 神 经 根 型 颈 椎 病 最 多 见，发 病 率 达 50%60%。10.颈 肩 部 疼 痛 和 手 指 麻 木 感，疼 痛 为 根 性 病 变 的 主 要 症 状。急 性 期 患 者 活 动 头 颈 部 可 以 引 起 颈、肩、臂 部 痛，或 呈 上 肢 放 射 痛，常 伴 手 指 麻 木 感，晚 间 疼 痛 加 重，影 响 休 息。少 数

9、患 者 为 防 止 触 碰 颈 部 加 重 症 状，用 手 保 护 患 部。对 急 性 发 病 患 者，需 注 意 检 第 2 页 共 6 4 页查 是 否 为 颈 椎 间 盘 突 出 病 变。慢 性 发 病 患 者 多 感 颈 部 或 肩 背 部 酸 痛，上 肢 根 性 疼 痛 或 指 端 有 麻 木 感。此 外 尚 有 上 肢 肌 力 减 弱、肌 肉 萎 缩。部 分 患 者 患 肢 可 呈 现 肿 胀，皮 肤 呈 暗 红 或 苍 白 色。风 寒 及 劳 损 可 为 发 病 的 诱 因，部 分 患 者 无 明 显 诱 因 而 逐 渐 发 病。臂 丛 神 经 根 部 不 同 病 变 部 位 引

10、 起 不 同 的 疼 痛 区：颈 5 神 经 根 病 变 其 疼 痛 区 为 三 角 肌 分 布 区，颈 6 神 经 根 病 变，向 三 角 肌 部 及 前 臂 横 侧 及 拇 指 放 射；颈 7 神 经 病 变，沿 上 臂 及 前 臂 后 方 向 中 指 放 射；颈 8 神 经 根 病 变 沿 上 臂 及 前 臂 内 侧 向 无 名 指、小 指 放 射 而 胸 椎 的 神 经 根 病 变 引 起 上 臂 内 侧 疼 痛。肌 力 减 弱,上 肢 肌 力 减 弱 为 运 动 神 经 受 损 引 起 的 症 状,表 现 为 患 者 持 物 时 费 力，部 分 患 者 持 物 时 易 脱 落。肢 体

11、 骨 骼 肌 由 2 根 以 上 的 神 经 共 同 支 配，单 独 神 经 受 损 表 现 为 轻 度 肌 力 减 弱，主 要 的 神 经 根 受 累 可 出 现 明 显 的 运 动 功 能 障 碍。颈 部 肌 肉 紧 张，颈 椎 病 患 者 常 有 颈 部 发 板 的 症 状。颈 神 经 根 受 到 刺 激，可 反 射 地 引 起 所 支 配 的 颈、肩 部 肌 肉 张 力 增 高 或 痉 挛。在 急 性 期，检 查 多 可 现 患 者 后 颈 部 一 侧 或 双 侧 肌 肉 紧 张，局 部 有 压 痛。2 案 例 分 析 题 患 者 男，40岁，2 年 前 因 车 祸 致 左 胫 腓 骨

12、 开 放 性 骨 折，行 钢 板 内 固 定 手 术 治 疗。术 后 1年 手 术 切 口 开 始 出 现 红 肿，压 痛 明 显，X 线 片 提 示：内 固 定 在 位，未 见 明 显 松 动。近 1 个 月，局 部 皮 肤 出 现 组 中、破 溃，隐 约 可 见 内 固 定 钢 板，间 断 出 现 流 脓。慢 性 骨 髓 炎 消 灭 骨 死 腔 的 手 术 方 法 不 包 括 A.蝶 形 手 术 B.肌 瓣 填 塞 C.同 种 异 体 骨 植 骨 D.抗 生 素 骨 水 泥 珠 链 E.骨 水 泥 填 塞 F.异 种 骨 植 骨 第 3 页 共 6 4 页正 确 答 案:CEF【官 方 解

13、 析】1.根 据 患 者 病 史 及 症 状 初 步 考 虑 慢 性 骨 髓 炎。3 案 例 分 析 题 患 者 男，12岁，无 明 显 诱 因 出 现 右 骸 部 疼 痛 不 适，活 动 受 限 半 年，加 重 1周，有 午 后 低 热、盗 汗、乏 力 等 症 状；查 体：右 骰 部 压 痛，无 肿 胀，右 骸 关 节 强 直,屈 伸 不 利，右 施 关 节 X 线 示：右 能 关 节 骨 质 未 见 明 显 破 坏，关 节 间 隙 稍 窄,既 往 患 有 原 发 性 肺 结 核。根 据 上 述 题 干，主 要 考 虑 A.右 毓 关 节 化 脓 性 关 节 炎 B.强 直 性 脊 柱 炎

14、髓 病 变 C.一 过 性 毓 关 节 滑 膜 炎 D.右 毓 关 节 结 核 E.右 髓 关 节 骨 性 关 节 炎 F.右 骰 关 节 创 伤 性 关 节 炎 正 确 答 案:D【官 方 解 析】1.结 合 患 者 午 后 低 热、盗 汗 及 既 往 肺 结 核 病 史，主 要 考 虑 是 右 毓 关 节 结 核，故 选 D。3.髅 关 节 结 核 的 早 期 X 线 主 要 表 现 是 骨 质 破 坏，其 他 选 项 都 是 晚 期 表 现。故 选 C。4.骸 关 节 结 核 好 发 于 单 关 节，好 发 于 儿 童，病 程 长，发 展 慢，以 大 关 节 为 主。故 选 A。5.拾

15、物 试 验 是 检 查 脊 柱 结 核 病 变 的 体 格 检 查，直 腿 抬 高 试 验 是 检 查 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 体 格 检 查，其 余 都 是 检 查 股 关 节 结 核 的 体 格 检 查，故 选 D、F。7.关 节 间 隙 尚 可 是 毓 关 节 结 核 早 期 X 线 变 现，后 期 可 出 现 冷 脓 肿、脓 肿 破 溃 窦 道 形 成、关 节 间 隙 变 窄 导 致 关 节 僵 硬、甚 至 导 致 关 节 脱 位 等 表 现，故 第 4 页 共 6 4 页选 D。10.骸 关 节 结 核 常 选 的 手 术 方 式 包 括：转 子 下 截 骨 矫 形 术、施

16、关 节 镜 病 灶 清 理 术、微 关 节 融 合 术 和 髓 关 节 置 换 术，一 般 不 主 张 一 期 清 理 病 灶 的 同 时 进 行 人 工 馥 关 节 置 换 手 术，故 选 E。4 案 例 分 析 题 患 者 男，3 2岁，左 膝 关 节 内 侧 疼 痛，肿 胀 半 年，曾 在 外 院 行 X 线 检 查，见 胫 骨 上 端 内 侧 有 一 5cm x4cm大 小 透 光 区，中 间 有 肥 皂 泡 样 阴 影，骨 端 膨 大。下 列 治 疗 措 施 合 理 的 是 A.病 灶 刮 除 填 塞 骨 水 泥 B.瘤 段 骨 切 除+同 种 异 体 半 关 节 移 植 术 C.截

17、 肢，安 装 假 肢 D.病 灶 刮 除+植 骨 E.病 灶 不 处 理，密 切 观 察 F.单 纯 病 灶 刮 除 正 确 答 案:D【官 方 解 析】1.1.骨 巨 细 胞 瘤 典 型 X 线 特 征 为 骨 端 偏 心 性、溶 骨 性、囊 性 破 坏，病 灶 膨 胀 性 生 长，骨 皮 质 变 薄，呈 肥 皂 泡 样 改 变。2.明 确 是 否 为 骨 巨 细 胞 瘤 的 诊 断 金 标 准 为 病 理 检 查，在 手 术 前 可 通 过 穿 刺 活 检 获 取 病 理 标 本。3.该 患 者 X 线 表 现 是 较 为 典 型 的 骨 巨 细 胞 瘤，可 为 偏 心、溶 骨 性、囊 性

18、 破 坏，亦 可 能 出 现 病 理 骨 折 的 情 况,故 选 择 D 和 F。4.GTM者，以 手 术 治 疗 为 主，采 用 切 除 术 加 灭 活 处 理，再 植 入 自 体 或 异 体 骨 或 骨 水 泥，GTM者，采 用 广 泛 或 根 治 治 疗。患 者 3 2岁，以 病 灶 刮 除+植 骨 治 疗 为 佳。第 5 页 共 6 4 页5.GTM外 科 分 级 系 统。其 中 良 性 为 G，低 度 恶 性 为 G,高 度 恶 性 为 G;肿 瘤 位 于 囊 内 为 T,位 于 间 室 内 为 T,位 于 间 室 外 为 T;无 局 部 或 远 隔 转 移 为 M 有 则 为 M。

19、6.该 患 者 肿 瘤 位 于 间 室 内 T,未 见 远 处 转 移 M,因 暂 无 病 理 检 查 结 果，良 恶 性 不 清。7.患 者 病 灶 穿 破 胫 骨 骨 皮 质 进 入 膝 关 节 腔，可 进 行 保 肢 治 疗。5 案 例 分 析 题 患 者 男，2 0岁，机 器 砸 伤 致 左 手 流 血、活 动 受 限，大 拇 指 离 断 2 h入 院，急 诊 检 查 发 现：手 背 肿 胀 明 显，大 拇 指 离 断，左 手 掌 侧 可 见 一 长 约 7 c m的 伤 口，伤 口 活 动 性 出 血，深 达 皮 下，环 指、小 指 掌 指 关 节 呈 屈 曲 位。术 后 1 0天，

20、体 温 高 达 39.4,应 该 做 的 处 理 是 A.肌 注 复 方 氨 基 比 林 2mlB.应 用 大 剂 量 的 抗 生 素 C.检 查 伤 口 情 况，有 无 红 肿，皮 温 有 无 增 高。行 X 线 片 检 查 E行 血 常 规 检 查 F血 气 分 析 正 确 答 案:ACE【官 方 解 析】1.砸 伤 病 史，手 背 肿 胀 明 显，掌 骨 骨 折 的 可 能 性 存 在,手 背 伤 口，环 指、小 指 掌 指 关 节 呈 屈 曲 位，应 考 虑 伸 肌 腱 损 伤，大 拇 指 离 断，应 诊 断 离 断 伤。3.因 患 者 左 手 外 伤，应 该 先 冲 洗 伤 口，包

21、扎 止 血。4.机 器 砸 伤，骨 折 的 可 能 性 大，术 前 需 行 X 线 检 查，明 确 是 否 合 并 掌 骨 骨 折。5.手 砸 伤 后，因 为 存 在 手 的 挤 压 伤，术 后 出 现 骨 筋 膜 间 隙 综 合 征 的 可 能 性 极 大，而 且，一 旦 出 现，预 后 差，存 在 手 坏 死 的 可 能。6.合 并 大 拇 指 离 断 伤，原 则 上 应 该 先 进 行 再 植，重 建 大 第 6 页 共 6 4 页拇 指 血 运。7.正 中 神 经 损 伤、“猿 手”畸 形 的 并 发 症 不 可 能 出 现，应 排 除。8.关 于 术 后 的 固 定，合 并 神 经

22、血 管 损 伤 时，应 遵 循 优 先 保 护 血 管 神 经 的 固 定 原 则，再 考 虑 功 能 位 的 固 定。10.术 后 出 现 伤 口 感 染，首 先 应 考 虑 拆 开 缝 合 线，充 分 引 流，另 外，也 应 该 根 据 穿 刺 液 或 引 流 液 的 培 养 调 整 抗 生 素。6 案 例 分 析 题 患 者 女，6 5岁，以“右 膝 关 节 肿 痛 1年，力 口 重 2 天”为 主 诉 入 院，查 体：右 膝 关 节 明 显 肿 胀，局 部 无 明 显 发 热，关 节 屈 伸 受 限，右 膝 X 线：右 股 骨 远 端 近 关 节 面 处 骨 质 破 坏；既 往 乳 腺

23、 癌 病 史，半 年 前 曾 行 乳 腺 切 除 根 治 手 术。该 患 者 最 可 能 的 诊 断 是 A.骨 巨 细 胞 瘤 B.乳 腺 癌 术 后 骨 转 移 C.骨 髓 炎 D.骨 结 核 E.骨 肉 瘤 F.骨 软 骨 瘤 正 确 答 案:B【官 方 解 析】6.乳 腺 癌 骨 转 移 都 是 由 血 行 转 移 的，除 了 经 由 肺 转 移 进 入 体 循 环 发 生 血 行 转 移 外，还 可 通 过 肋 间 静 脉 进 入 椎 静 脉 系 统 转 移。9.根 据 G TM外 科 分 级 系 统，结 合 患 者 病 史 及 体 征，应 属 于 G TM或 GTM07 案 例 分

24、 析 题 患 者 男，2 1岁，不 慎 从 3 米 高 处 坠 落，双 足 着 地，出 现 双 足 跟 肿 胀 疼 痛，腰 第 7 页 共 6 4 页痛 不 能 站 立。查 体：腰 1 棘 突 有 压 痛 和 叩 击 痛，双 足 足 跟 部 肿 胀，触 痛(+)，可 触 及 骨 擦 音，双 下 肢 感 觉 正 常，双 足 伸 足 蹲、伸 趾 正 常，双 膝 关 节 伸 屈 正 常。该 患 者 最 可 能 的 诊 断 是 A.腰 1 椎 体 压 缩 性 骨 折 并 双 侧 跟 骨 骨 折 B.腰 1 椎 体 爆 裂 骨 折 C.腰 1椎 体 骨 折 脱 位 D.腰 1椎 体 骨 折 并 后 凸

25、畸 形 E.腰 1 椎 体 骨 折 并 椎 管 狭 窄 F.腰 1 椎 体 陈 旧 性 骨 折 正 确 答 案:A【官 方 解 析】1.轴 线 位 搬 运,避 免 进 一 步 损 伤 脊 髓。2.腹 膜 后 血 肿 刺 激 肠 麻 痹 的 症 状。3.高 处 坠 落 伤 需 排 除 跟 骨 骨 折 及 骨 盆 骨 折，同 时 需 进 行 腰 椎 X 线、C T及 M R I检 查 以 明 确 局 部 情 况。5.无 神 经 症 状 可 保 守 治 疗，如 手 术 则 需 复 位 撑 开。6.手 术 适 应 证 的 掌 握 各 家 不 尽 相 同，较 公 认 的 手 术 适 应 证 为：椎 管

26、内 有 骨 折 块 压 迫 脊 髓 者。完 全 截 瘫，估 计 脊 髓 并 未 横 断，而 为 完 全 性 脊 髓 损 伤 者，或 者 严 重 不 全 截 瘫，拟 对 脊 髓 进 行 探 查 疗 者。腰 椎 严 重 骨 折 脱 位，完 全 截 瘫,估 计 马 尾 横 断 拟 手 术 缝 合 修 复 者。不 全 瘫 伴 有 严 重 神 经 根 疼 痛 或 神 经 症 状 进 行 性 加 重，不 全 瘫 已 复 位，但 截 瘫 无 恢 复 者。8.Frankel分 级：A 级：平 面 以 下 深 浅 感 觉 完 全 消 失，肌 肉 运 动 功 能 完 全 消 失；B级：损 伤 平 面 以 下 运

27、动 功 能 完 全 消 失，仅 存 某 些 包 括 靓 区 感 觉；C级：损 伤 平 面 以 下 仅 有 某 些 肌 肉 运 动 功 能，无 有 用 功 能 存 在；D 级：损 伤 平 面 以 下 肌 肉 功 能 不 完 全，可 扶 拐 行 走；E 级：深 浅 感 觉、肌 肉 运 动 及 大 小 便 功 能 良 好，可 有 病 理 反 射。10.脊 髓 周 围 有 压 迫 物 者，通 过 手 法 或 手 术 解 除 脊 髓 压 迫。脊 髓 休 克 以 非 手 术 疗 法 治 疗 为 主,第 8 页 共 6 4 页密 切 观 察 病 情 变 化。脊 髓 完 全 性 横 断 伤 不 宜 行 减 压

28、 术，但 对 不 稳 定 骨 折 可 行 内 固 定 术，以 利 于 翻 身 活 动。损 伤 早 期 应 予 脱 水 疗 法 治 疗。预 防 各 种 并 发 症，尤 须 注 意 预 防 呼 吸 道 和 泌 尿 道 感 染、褥 疮 及 静 脉 血 栓 形 成。对 颈 髓 伤 应 保 持 呼 吸 道 通 畅，必 要 时 行 气 管 切 开 术。给 予 全 身 支 持 疗 法。脊 髓 外 伤 8 小 时 内 给 予 类 固 醇 激 素 治 疗。在 生 命 体 征 不 平 稳 的 情 况 下 不 宜 贸 然 手 术，待 各 项 指 标 平 稳 后 应 尽 早 解 除 神 经 压 迫。8 案 例 分 析

29、 题 患 者 男,40岁，患 者 因 高 处 坠 落 致 左 般 部 疼 痛、畸 形，活 动 受 限 2 天”入 院，左 下 肢 屈 曲 外 展 畸 形，外 旋 近 90,左 骰 部 肿 胀，左 股 骨 大 转 子 处 压 痛 明 显，左 骸 部 可 扪 及 骨 擦 感，左 髓 关 节 活 动 受 限。行 骨 盆 正 位 如 下 图 所 示：患 者 术 后 出 现 发 热，体 温 在 38.0 38.6,应 做 的 检 查 是 A.血 常 规 B血 沉 C.C反 应 蛋 白 D.降 钙 素 原 E.心 电 图 F.X线 拍 片 第 9 页 共 6 4 页正 确 答 案:ABCD【官 方 解 析

30、】1.从 影 像 学 判 断 该 患 者 大 小 粗 隆 均 存 在 骨 折，应 判 断 为 股 骨 粗 隆 间 骨 折。2.按 照 Evans改 良 分 型，基 于 大 小 粗 隆 是 否 受 累 及 复 位 后 骨 折 是 否 稳 定 而 分 为 五 型。I 型：2 骨 折 片 段，骨 折 无 移 位；I I型：2 骨 折 片 段，骨 折 有 移 位；m型：3 骨 折 片 段，因 为 移 位 的 大 粗 隆 片 段 而 缺 乏 后 夕 M则 支 持；IV型：3 骨 折 片 段，由 于 小 粗 隆 或 股 骨 矩 骨 折 缺 乏 内 侧 支 持；丫 型：3 骨 折 片 段，缺 乏 内 侧 和

31、 外 侧 的 支 持，为 m型 和 IV型 的 结 合。患 者 小 粗 隆 骨 折 且 移 位 明 显，并 累 及 股 骨 距，大 粗 隆 小 块 骨 折 后 外 侧 稳 定 性 尚 可，因 而 为 IV型。3.股 骨 粗 隆 间 骨 折 与 股 骨 颈 骨 折 皆 出 现 外 旋 畸 形，但 是 因 为 粗 隆 间 骨 折 无 关 节 囊 等 阻 挡，外 旋 角 度 可 接 近 9 0,而 股 骨 颈 骨 折 外 旋 角 度 不 超 过 70.5.患 者 为 青 年，不 适 宜 立 即 行 置 换 术，最 佳 方 式 应 为 D H S内 固 定 术。6.选 择 手 术 可 使 患 者 早

32、期 离 床，减 少 肺 炎 及 褥 疮 的 发 生 率，但 局 部 感 染、骨 折 不 愈 合、深 静 脉 栓 塞 及 骨 化 性 肌 炎 是 手 术 并 发 症。8.发 热 的 原 因 除 了 感 染，还 常 见 于 吸 收 热、药 物 热、颅 脑 病 变 等，该 例 患 者 无 颅 脑 病 变 史，主 要 考 虑 吸 收 热、药 物 热。9.根 据 症 状 及 术 后 常 见 并 发 症 可 能，应 首 先 考 虑 深 静 脉 栓 塞。10.切 开 复 位 内 固 定 失 效 最 常 见 的 原 因 为 偏 心 位 固 定，不 符 合 人 体 生 物 力 学 载 荷 传 导 方 向，久 之

33、 出 现 内 固 定 的 松 动、断 裂。9 案 例 分 析 题 患 者 女，6 5岁，以“右 膝 关 节 肿 痛 1 年，加 重 2 天 为 主 诉 入 院，直 体：右 膝 关 节 明 显 肿 胀，局 部 无 明 显 发 热，关 节 屈 伸 受 限，右 膝 X 线：右 股 骨 远 端 近 关 节 面 处 骨 质 破 坏；既 往 乳 腺 癌 病 史，半 年 前 曾 行 乳 腺 切 除 根 治 手 术。乳 腺 癌 骨 转 移 的 好 发 部 位 不 包 括 A胸 椎 B肘 关 节 第 1 0 页 共 6 4 页C股 骨 D.腰 椎 E.腕 关 节 F胸 骨 正 确 答 案:BE【官 方 解 析】

34、6.乳 腺 癌 骨 转 移 都 是 由 血 行 转 移 的，除 了 经 由 肺 转 移 进 入 体 循 环 发 生 血 行 转 移 外，还 可 通 过 肋 间 静 脉 进 入 椎 静 脉 系 统 转 移。9.根 据 G T M 外 科 分 级 系 统，结 合 患 者 病 史 及 体 征，应 属 于 G T M 或 GTM。10 案 例 分 析 题 患 者，女,20岁，3 月 前 出 现 右 膝 上 疼 痛，为 间 歇 性 隐 痛，2 周 来 疼 痛 加 剧，为 持 续 性 剧 痛，尤 以 夜 间 为 甚，伴 有 右 膝 上 肿 大。口 服 普 通 镇 痛 药 效 果 不 佳，疼 痛 发 展 的

35、 总 趋 势 是 逐 渐 增 强，邻 近 关 节 功 能 正 常，可 自 己 行 走。无 发 热，无 外 伤，无 其 他 骨 病、骨 肿 瘤 病 史 和 家 族 史，近 期 未 予 特 殊 检 查。右 膝 上 局 部 皮 肤 无 色 素 沉 着 和 表 浅 静 脉 曲 张，皮 温 较 健 侧 增 高。右 膝 内 上 干 器 端 扪 及 一 2cmx3cmx4cm肿 块，边 界 不 清，明 显 压 痛。右 足 背 和 胫 后 动 脉 搏 动 良 好，右 下 肢 浅 感 觉 和 肌 力 无 明 显 减 退。患 肢 近 端 未 及 浅 表 淋 巴 结 肿 大。该 患 者 进 一 步 的 辅 助 检

36、查 可 选 择 A.局 部 MRI检 查 B.同 位 素 骨 扫 描 C.血 清 骨 碱 性 磷 酸 酶 D.病 理 学 检 查 E.心 电 图 第 1 1 页 共 6 4 页F.血 常 规 正 确 答 案:ABCDEF【官 方 解 析】1.根 据 右 膝 内 上 干 器 端 扪 及 一 2cm x3cm x4cm肿 块 可 首 先 考 虑 的 骨 肿 瘤 的 可 能。良 性 骨 骨 肿 瘤 患 者 以 往 常 有 类 似 临 床 症 状 出 现，经 保 守 治 疗 后 多 数 症 状 消 失，几 年 内 可 反 复 出 现；恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）以 往 常 无 类 似 临 床

37、症 状 出 现。良 性 骨 肿 瘤 除 非 发 生 病 理 性 骨 折 常 常 无 疼 痛，即 使 出 现 骨 痛 也 不 剧 烈，多 为 活 动 后 疼 痛，经 2 3 周 后 可 自 行 缓 解，可 反 复 发 作，但 总 趋 势 是 逐 渐 减 弱 的，邻 近 关 节 功 能 正 常。恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）开 始 时 常 常 为 间 歇 性 和 不 规 则 性 隐 胀 痛，然 后 转 为 持 续 性 剧 痛，为 局 部 钻 骨 样 疼 痛，往 往 不 能 忍 受，尤 以 夜 间 为 甚，口 服 镇 痛 药 效 果 不 佳，经 2 3 周 治 疗 后 疼 痛 不 能 缓 解，

38、疼 痛 发 展 的 总 趋 势 是 逐 渐 增 强 的，邻 近 关 节 功 能 正 常。骨 关 节 感 染 性 疼 痛 多 为 持 续 性 胀 痛，活 动 后 加 重，常 影 响 邻 近 关 节 功 能 抗 生 素 治 疗 有 效。良 性 骨 肿 瘤 可 以 发 生 在 任 何 骨 和 骨 的 彳 丑 可 部 位，但 以 长 骨 两 端 多 见，全 身 各 骨 中 以 膝 关 节 最 常 见。原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）好 发 于 长 管 状 骨 干 甑 端，以 股 骨 下 干 甑 端 最 多 见。继 发 性 恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 转 移 癌）好 发 于 轴 心 骨（

39、脊 柱 和 骨 盆）和 四 肢 近 段 长 管 状 骨（股 骨 和 肱 骨）近 端，常 为 多 发 性 病 灶。急 性 血 源 性 骨 髓 炎 或 急 性 化 脓 性 骨 关 节 炎 发 病 部 位 多 见 于 长 骨 干 甑 端 或 关 节，往 往 伴 有 高 热 和 中 毒 症 状。根 据 以 上 分 析，该 患 者 最 可 能 的 诊 断 是 原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤。2.外 伤 可 以 导 致 骨 肿 瘤 发 生 病 理 性 骨 折 或 促 使 患 者 临 床 症 状 提 前 出 现，但 不 能 诱 发 肿 瘤。病 理 性 骨 折 多 见 于 良 性 骨 肿 瘤 或 继 发 性

40、恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 转 移 癌），原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）少 见。原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤 除 尤 文 肉 瘤 可 表 现 出 高 热 和 高 白 细 胞 血 症 等 类 白 血 病 反 应 外，常 无 高 热 表 现，在 后 期 或 肿 瘤 生 长 迅 速 时，往 往 有 低 热。良 性 骨 肿 瘤 局 部 皮 肤 软 组 织 正 常。恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）局 部 可 见 皮 肤 肿 胀，表 面 静 脉 充 盈 或 怒 张，皮 温 增 高。良 性 骨 肿 瘤 常 在 骨 内，无 软 组 缈 中 块。恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）第 1

41、 2页 共 6 4页就 诊 时 常 常 有 软 组 织 肿 块，局 部 伴 有 压 痛，肿 块 大 小 差 别 很 大，但 增 长 速 度 常 以 周、月 计。原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤（如 骨 肉 瘤）患 者 患 肢 近 端 可 查 到 肿 大 淋 巴 结，若 淋 巴 结 大 而 硬，为 肿 瘤 转 移 的 征 象，可 通 过 活 检 获 得 病 理 学 诊 断 依 据。3.X线 示：右 股 骨 远 段 内 侧 干 断 端 的 松 质 骨 和 骨 皮 质 呈 小 斑 片 状、虫 噬 样 破 坏，皮 质 旁 有 不 连 续 骨 膜 反 应，周 围 针 刺 样 肿 瘤 骨 形 成，如 日 光

42、 放 射 状”。C T提 示：右 股 骨 远 段 内 侧 干 断 端 不 规 则 溶 骨 性 破 坏，骨 皮 质 中 断，骨 外 形 成 较 大 软 组 织 肿 块，与 周 围 边 界 不 清。结 合 病 史 和 体 检 结 果，该 患 者 可 诊 断 为 右 股 骨 远 端 骨 肉 瘤。4.根 据 目 前 的 信 息，该 患 者 进 一 步 检 查 的 目 的 包 括：进 一 步 明 确 病 灶 的 性 质（病 理 学 诊 断）；评 估 疾 病 的 范 围 及 程 度（骨 肉 瘤 的 分 期）,以 选 择 合 理 的 治 疗 方 案；评 估 患 者 能 否 承 受 手 术。进 一 步 检 查

43、 的 措 施 应 选 择：局 部 M R I检 查：能 清 晰 显 示 骨 肉 瘤 髓 腔 内 浸 润 程 度、反 应 区 情 况、发 现 跳 跃 病 灶、明 确 软 组 织 的 侵 袭 范 围，因 此，对 于 手 术 设 计，疗 效 评 估 颇 有 帮 助；同 位 素 骨 扫 描（ECT）:骨 肉 瘤 局 部 表 现 为 放 射 性 浓 聚，其 范 围 往 往 大 于 其 他 影 像 学 表 现 范 围。骨 肉 瘤 患 者 行 ECT检 直,对 于 估 计 病 变 范 围，发 现 卫 星 病 灶 或 跳 跃 病 灶，评 估 疗 效 等 有 临 床 实 用 价 值；血 清 骨 碱 性 磷 酸

44、酶（B-ALP）:与 骨 肉 瘤 发 展 密 切 相 关，可 作 为 判 断 B-ALP相 关 性 骨 肉 瘤 的 预 后 的 重 要 指 标；病 理 学 检 查:临 床 上 需 要 依 据 临 床、影 像 和 病 理 三 结 合 最 后 明 确 诊 断；心 电 图、血 常 规、血 生 化 检 查、胸 片 或 胸 部 CT:了 解 病 人 身 体 的 基 本 状 况，评 估 患 者 能 否 承 受 手 术。骨 肉 瘤 最 常 见 肺 转 移，胸 片 或 胸 部 CT可 以 发 现 肺 部 有 无 转 移。11 案 例 分 析 题 患 者 男，5 3岁，因 腰 痛 伴 左 下 肢 麻 木 来 院

45、 就 诊，患 者 3 年 前 开 始 出 现 腰 痛，症 状 逐 渐 加 重，近 半 年 来 开 始 出 现 左 下 肢 麻 木，曾 在 当 地 医 院 行 牵 引 等 治 疗，症 状 未 见 明 显 好 转。门 诊 行 CT检 查 提 示：腰 4、5 椎 间 盘 突 出。腰 椎 间 盘 突 出 所 致 的 体 征 有 第 1 3页 共 6 4页A.直 腿 抬 高 试 验 阳 性 B.股 神 经 牵 拉 碘 佥 阳 性 C.4字 试 验 阳 性 D.膝 反 射 亢 进 E.踝 阵 挛 阳 性 F.膝 反 射 减 弱 正 确 答 案:ABCF12 案 例 分 析 题 患 者 男，3 2 岁，因

46、高 处 坠 落 致 腰 背 部 疼 痛、活 动 受 限，双 下 肢 感 觉、运 动 障 碍 4 小 时 入 院，拍 X 线 片 示 胸 1 1椎 体 骨 折。若 查 体 时 发 现 左 侧 下 肢 运 动、深 感 觉 障 碍，右 侧 浅 感 觉 障 碍，脊 髓 损 伤 类 型 为 A.中 心 性 脊 髓 损 伤 B.左 脊 髓 半 侧 损 伤 C.右 脊 髓 半 侧 损 伤 D.前 部 脊 髓 损 伤 E.脊 髓 休 克 F.脊 髓 横 断 伤 正 确 答 案:B【官 方 解 析】1.分 4 型：压 缩 骨 折，屈 曲-牵 张 型 骨 折，爆 裂 骨 折，骨 折 脱 位。2.脊 髓 半 横 断

47、 损 伤 的 特 点 为 同 侧 肢 体 运 动、深 感 觉 障 碍，而 对 侧 肢 体 浅 感 觉 障 碍。3.脊 髓 损 伤 患 者 查 体 时 可 以 利 用 关 键 肌 肉 或 皮 肤 区 域 与 神 经 根 支 配 的 对 应 关 系 来 判 断 神 经 损 伤 的 平 面 及 程 度，据 此 应 选 B.4.第 1 4 页 共 6 4 页椎 体 前 方 和 后 方 都 受 到 轴 向 作 用 力，造 成 前、中 柱 损 伤，轴 向 的 负 荷 又 可 造 成 纤 维 环 附 着 的 终 板 及 其 附 近 骨 质 骨 折 并 向 椎 管 内 移 位，是 典 型 的 爆 裂 骨 折

48、的 受 伤 机 制。题 中 影 像 学 所 见 是 爆 裂 骨 折 的 典 型 表 现。5.肾 上 腺 皮 质 激 素 作 为 细 胞 膜 稳 定 剂 能 保 持 神 经 细 胞 膜 的 通 透 性 及 血 管 的 完 整 性，减 少 细 胞 内 钾 丢 失，抑 制 儿 茶 酚 胺 的 代 谢 与 积 聚。甲 强 龙 是 目 前 临 床 最 常 用 的 激 素 类 药 物。6.如 球 海 绵 体 反 射 和 肛 门 反 射 阳 性 可 判 断 不 存 在 脊 髓 休 克。巴 宾 斯 基 征 是 病 理 反 射，凯 尔 尼 格 征 是 脑 膜 刺 激 征，跟 腱 反 射 及 膝 腱 反 射 均

49、不 是 脊 髓 休 克 的 判 断 体 征。7.脊 髓 休 克 出 现 于 重 度 脊 髓 损 伤 后，损 伤 脊 髓 水 平 以 下 运 动、感 觉 功 能 和 脊 髓 反 射 消 失，自 主 神 经 功 能 停 止，多 于 2 4小 时 内 恢 复。8.脊 髓 损 伤 后 手 术 目 的，第 一 位 就 是 脊 髓 减 压，A、B、C均 为 减 压 的 措 施，D 非 必 须。9.Denis将 爆 裂 骨 折 分 为 5 型：A 型 为 上 下 终 板 均 骨 折；B型 仅 上 终 板 骨 折；C型 仅 下 终 板 骨 折；D 型 骨 折 伴 有 旋 转；E型 伤 椎 伴 有 侧 方 的

50、楔 形 变。依 题 意 应 选 D。lO.Frankel评 分 法 将 脊 髓 损 伤 后 瘫 痪 程 度 分 为 A E 5级。A 感 觉、运 动 完 全 消 失；B运 动 消 失，感 觉 部 分 存 在；C有 部 分 运 动 功 能，但 不 能 抵 抗 地/心 引 力；D 存 在 运 动 功 能，能 步 行，但 较 正 常 差；E感 觉 运 动 功 能 正 常，反 射 可 能 异 常。13 案 例 分 析 题 患 者 男，4 0 岁，患 者 因 高 处 坠 落 致 左 骸 部 疼 痛、畸 形，活 动 受 限 2 天 入 院，左 下 肢 屈 曲 外 展 畸 形，外 旋 近 9 0,左 髓 部